La tasa de fecundidad disminuye en todo el mundo en forma alarmante, y no sólo porque las parejas deciden tener menos hijos. La maternidad tardía es señalada como principal causa de infertilidad por los especialistas, quienes advierten sobre la importancia de que las mujeres reciban información al respecto. Mientras tanto los centros de reproducción asistida se llenan de mujeres que han pasado la barrera biológica de los 35.
En el mundo está naciendo menos gente. La tasa de fecundidad total en la Unión Europea durante 2007 fue de 1,47 niños por mujer. Y garantizar un nivel de reemplazo de población requiere de alrededor de 2,2 hijos por mujer. Por eso los países del Primer Mundo han comenzado a incentivar la maternidad con beneficios sociales adicionales. Es que este quiebre en los números se produjo a partir de los años 60 con la aparición de los anticonceptivos y la posibilidad de que la mujer maneje su fertilidad. Al mismo tiempo, en América latina y según datos de Cepal, los últimos 30 años han implicado un descenso de la fecundidad de 6 a 3,4 hijos por mujer. Argentina, el país con menor natalidad de América latina, en 1960 alcanzaba una tasa de 3,1, mientras que en la actualidad la misma es de sólo un 2,6. Y se estima que en los próximos 10 años se reducirá a 2. Según datos del Registro de Personas la tasa de natalidad se redujo notoriamente con la crisis de 2001. El repunte económico sin embargo no promovió suba alguna en la cantidad de nacimientos. En la ciudad de Buenos Aires la tasa (1,3) se ha estabilizado en el mismo nivel que países desarrollados como Alemania (1,3). Y si bien en las provincias las tasas son más altas (3,15 en Misiones, por ejemplo) también están descendiendo rápidamente.
El que esté naciendo menos gente implica, obviamente, que hay menos hijos en el planeta. Y menos progenitores. La cuestión a dilucidar es hasta qué punto esta marcada disminución de la descendencia es una elección consciente de las personas. Porque a la par de estas alarmantes estadísticas de fecundidad se evidencia un avance constante -tanto científico como comer-‘ cial- de todas las variantes posibles de fertilización asistida.
GÓMEZ PASSANANTE. «En un país donde la salud general no se cubre y hay gente que no puede comprar medicamentos, sería utópico pensar que la fertilización asistida sea gratuita
Otros tiempos
Según todos los especialistas, la causa principal del actual descenso de la tasa de fertilidad es que la mujer pospone el primer embarazo. «De 50 años a esta parte la mujer cambió, es profesional, estudia, tiene otros intereses y prioridades antes que la maternidad. Y está perfecto, nadie lo cuestiona. Pero biológicamente la mujer de hoy es exactamente la misma que era en la Edad Media o que nuestras abuelas que se casaban a los 19 o 20 años», explica Rubén lipowicz, ginecólogo del Centro de Estudios en Reproducción y Ginecología.
El promedio de edad de quienes se lanzan a la búsqueda de un embarazo es de 30 años, mientras que la edad de fertilidad máxima es los 25. Pero en estos tiempos de adolescencia tardía, en un mundo competitivo que dificulta el ingreso al mundo laboral, a los 25 años una gran parte de las mujeres recién está iniciando un recorrido voca-cional. Al menos las de clase media. Muy lejos está todavía para ellas el matrimonio y mucho más un posible deseo 8 de convertirse en madres, que todavía les reu1ta inimaginable. Algunas formarán parejas tempranas. Parejas que probablemente se romperán a los pocos años, dilatando más aún una potencial proyección familiar. Es que la tasa de divorcios es considerada mun-dialmente otra de las causas de la caída de la fertilidad. Así muchas mujeres al promediar los 30, afianzadas la-boralmente y con una realización personal en el haber, sienten que les llegó el momento ideal para ser madres. Pero la mayoría desconoce que la declinación más rápida del potencial de fertilidad en un único año tiene lugar a la edad de 35. Según estudios realizados por la Oficina Nacional de Estadística de Salud de Estados Unidos ese es un punto de corte a partir del cual la función reproductiva disminuye irreversiblemente. Al llegar a los 42 años el 90% de las mujeres son infértiles. Y a pesar de que es difícil de probar científicamente muchos especialistas sostienen que el estrés puede sumarse como otro factor.
De este modo muchas mujeres terminan en un centro médico de reproducción después de los 35 años, cuando ya han perdido su fertilidad máxima Pero recién entonces es cuando se enteran de esta implacable realidad biológica. Según una encuesta de la Asociación Americana de Infertilidad y la Asociación de Medicina Reproductiva, un 64% de los argentinos no sabe cuándo decae la fertilidad de la mujer. Y la mayoría de las mujeres ignora que su fertilidad disminuyó drásticamente diez años antes de dejar de menstruar. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología ha señalado que posponer la maternidad se ha vuelto un problema de salud pública porque la efectividad de las técnicas de reproducción asistida sigue siendo relativamente baja Y los costos, altísimos. Por eso los especialistas consideran que los médicos deberían aconsejar a las mujeres que no posterguen el primer embarazo y que es imprescindible que los gobiernos lleven adelante campañas de comunicación al respecto. Pero parece no haber políticas sanitarias en ese sentido. Y cada vez más parejas terminan gastando fortunas en un tratamiento de fertilidad. 
La probabilidad de que una pareja con una fertilidad normal quede embarazada es sólo de un 20% por ciclo y la probabilidad acumulativa de embarazo después de 12 meses es de 93%.
Pero cuando la mujer cumple 40 años la probabilidad mensual cae abruptamente hasta cerca del 5%.
La Organización Mundial de la Salud define a la infertilidad como la imposibilidad de concebir luego de un año de búsqueda. Según señalan los especialistas, el 33% de los casos obedece a una causa masculina, el 25% a una femenina, el 20% a una causa compartida y existe un 15% en el que no es posible determinar la causa.
RUBÉN LIPOWICZ. «La mujer posterga la maternidad para atender otros intereses, pero biológicamente es igual que nuestras abuelas que se casaban a los 19 años».
Pero la infertilidad no es sólo una condición médica. Es también una construcción cultural. En su libro De la cigüeña a la probeta, Susana Sommer señala que «la infertilidad puede ser definida como una condición social cuya severidad depende enteramente de la valoración que se le adjudique a la falta de descendencia». Pero, como señala la misma autora, el ser mujer como sinónimo de ser madre actúa con tal fuerza en nuestra sociedad que el no ejercicio de la maternidad pone en cuestión la propia identidad femenina.
Mandato y sufrimiento
De este modo, desde la «liberación femenina» a esta parte, el mandato cultural se habría vuelto aún más perverso para con las mujeres: las alienta a realizarse y ser independientes pero promediando la vida -cuando las condiciones biológicas femeninas requieren de una intervención científica- las interpela con un insoslayable mandato de procreación. Y el sufrimiento es fuerte. «Cuando una pareja tiene trastornos reproductivos tiene un montón de trastornos emocionales: ansiedad, angustia, mucha bronca, a veces depresión. Lo más característico, además de una tristeza que te parte el alma, es que la pareja se empieza a aislar. Pierde interés, hay un retraimiento hacia adentro y hacia un solo tema que es el bebé. Y eso es muy malo. Porque la vida es mucho más que el proyecto de bebé», explica Estela Chandon, vicepresidenta de Concebir, una ONG de pacientes con problemas de fertilidad.
A la hora de abordar la cuestión específica de los tratamientos de fertilidad y sus límites, muchas veces las opiniones son extremas y contundentes. Susana Sommer, por ejemplo, considera en su libro que «las nuevas técnicas reproductivas forman parte del proceso histórico de medicalización y control de la fertilidad de las mujeres que realiza la profesión médica» En este sentido, quizás la vivencia es fundamental para no hacer juicios apresurados. Estela Chandon explica: «Nosotros por experiencia aprendimos que uno dice una cosa, pero después cambia cuando te pasa Todas empezamos los tratamientos diciendo: ‘yo más de una inseminación no hago, no me vengan con cosas raras, no me compliquen la vida’. Y después uno sigue luchando y peleando». Así, la mayoría de las parejas que comienzan por tratamientos de baja complejidad (inseminación artificial) terminan intentando con uno de alta complejidad (fecundación in vitro,criopreservación). «En los casos extremos, ya sea porque es imposible rescatar un espermatozoide del testículo o es imposible rescatar óvulos por cuestiones patológicas, enfermedades genéticas, o fisiológicas, mujeres mayores de cuarenta y pico en las que hay fallas oválicas precoces, se puede generar un embarazo con gametas donadas», explica Lápowicz. «Esto se realiza desde hace más de diez años».
Un tratamiento de alta complejidad cuesta de 10.000 pesos en adelante. Y ningún aspecto de los mismos es cubierto ni por obras sociales ni por medicinas prepagas porque en nuestro país la infertilidad no es considerada una enfermedad. Por eso generalmente son un lujo de las clases acomodadas. Pero desde marzo de 2007 el Hospital de Clínicas realiza fertilizaciones in vitro. Por los tratamientos se pagan sólo aranceles hospitalarios y el resto está mantenido por la Cooperadora del hospital que re recibe donaciones de pacientes. De este modo a las parejas les cuesta sólo un tercio de lo que gastarían en un centro privado. «Los tratamientos de alta complejidad son caros aquí y en todas partes del mundo», explica Ernesto Gómez Passanante, jefe del servicio.
NUEVAS TÉCNICAS REPRODUCTIVAS. La crioprerservación de embriones y la inseminación artificial están entre los tratamientos para problemas de fertilidad. En la Argentina falta legislación sobre el tema y la información que circula es deficiente.
«En los países desarrollados hay cobertura sobre esto porque no hay ningún enfermo de la salud general al que le falte medicación. En este país en el que todavía la salud general no se cubre como debería, donde hay gente que no puede comprar determinados medicamentos, sería una utopía pensar que la fertilización asistida deba ser gratis».
Por el momento el Clínicas no está en condiciones de realizar criopreser-vación de embriones, aunque ofrecen el traslado de los mismos hasta el centro privado que elijan los pacientes. Pero en relación a utilizar semen u óvulos donados, Gómez Passanante es categórico: «Con eso no vamos a trabajar. Porque no existe la donación de gametas, siempre se pagan. No hay una ley que regule eso y por supuesto, lo que no está prohibido está permitido. Para la donación de óvulos hay que pasar por un tratamiento, una intervención, se corre un riesgo. Eso tiene un incentivo, llámese viático o lo que sea. Lo mismo pasa con el semen. Pero hay países donde la legislación no permite la donación de gametas y sin embargo eso no impide la posibilidad de realizar tratamientos de fertilidad asistida.»
En relación con la ausencia de una ley de reproducción, Rubén Lipowicz reflexiona; «Eso es una desgracia Más allá de que conociendo a nuestros políticos uno no sabe si va a ser buena o mala, no es bueno que no haya ley. Es como un tren sin carriles.
Uno no sabe hasta que punto como profesional no está expuesto a ser acusado de algo. Tratamos de manejamos por los lineamientos internacionales y en los centros de reproducción generalmente tenemos un comité de ética que nos avala ante problemas que escapan de lo habitual.»
Ley, ciencia, negocios
Concebir presentó en 2005 un proyecto de ley de reproducción en conjunto con la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva y la red latinoamericana LARA. Pero el proyecto no llegó a buen puerto y existe la sospecha de que fue por presión de la Iglesia Católica. Este año Concebir volverá a hacer el intento en la Cámara de Diputados. «En la ley tiene que estar claramente definido quién controla los centros, quién da las habilitaciones», explica Estela Chandon. «Porque ahora son pocos y muy prestigiosos. Pero si de golpe hay un boom, ¿quién se va a hacer cargo? Si yo me interno para un tratamiento y termino con un derrame cerebral, ¿quién se hace cargo? Tiene que haber mecanismos de control.»
En lo que respecta a tratamientos de fertilidad, lo que no está permitido en Argentina -por lo menos a nivel oficial- es el recurrir a madres sustituías, algo popularmente conocido como «alquiler de vientres», ya que para la legislación actual «madre biológica» es la mujer que tiene el parto. Y los proyectos de ley tampoco consideran viable este tipo de contrato. La utilización de gametas donadas instaura un problema legal aparte para el que nuestra justicia todavía no tiene respuesta. Más allá de las sospechas en relación con el carácter real de las donaciones, actualmente los bancos funcionan a partir del anonimato de los donantes. Pero cualquier persona gestada a partir de una célula donada podría reclamar conocer la identidad del donante amparada por el derecho constitucional a la identidad. Hoy por hoy, sin legislación, esto constituye un problema sin salida. En otros paises como Australia, los chicos nacidos por donación de gametas a los 18 años reciben una comunicación del Estado recordándoles su derecho a conocer la identidad del donante.
El otro tema controversia! es el de los embriones congelados. «En nuestro proyecto de ley decimos claramente que si una pareja quiere criopreser-var tiene que aceptar que a los cinco años automáticamente esos embriones se puedan donar a otra pareja», explica Estela Chandon. «Si esa pareja desaparece, ya está la autorización. Si esa pareja se arrepiente, se presenta antes de los cinco años y renueva. El problema es que ahora se hace al revés, los centros se quedan con los embriones y no pueden dárselos a nadie porque no tienen autorización, no los pueden destruir por un acuerdo ético entre los médicos. Yo no sé cómo los médicos no se dieron cuenta de que había que hacerlo al revés. Ahí es como llegaron al problema de no saber qué hacer con los embriones.»
Así como no hay campañas informativas del Estado sobre los problemas que acarrea la maternidad tardía, a la hora de embarcarse en un tratamiento de fertilidad no siempre se comunican claramente los riesgos. En este sentido, M., una mujer que intentó una fertilización in vitro, dice «quisiera que los médicos a veces se pongan más del lado del paciente y no tanto del lado de su éxito de dejarte embarazada y anotarse un punto a su favor, y que digan la verdad sobre todos los riesgos posibles». M. terminó con un embarazo ectópico que le lesionó una trompa de Falopio. El médico que le transfirió los embriones le había asegurado que los embarazos ectópi-cos no se dan con fecundaciones in vitro. Pero otros especialistas le reconocieron que ese problema es común.
Al mismo tiempo, muchas veces la desesperación de las parejas con problemas de fertilidad hace que no evalúen los riesgos correctamente. En su libro, Susana Sommer señala que «muchas mujeres sienten que es la última oportunidad de tener hijos relacionados biológicamente con ellas, por lo que están en una situación que no es óptima para evaluar riesgos y/o posibilidades de éxito. El porcentaje de éxito es de aproximadamente 10%, es decir que sólo una de cada diez mujeres tratadas quedará embarazada». En este sentido, el reproductólogo Rubén Lipowicz aclara: «Antes de empezar cualquier tratamiento es bueno que la pareja sepa cuáles son las chances reales, más allá de que el número solo sea frío. En el primer intento son mas las chances de fracasar que de ir bien. Es como como tirar un dado.»
La infertilidad no es simplemente un problema biológico que la ciencia pueda resolver. Su sentido depende de nuestra cultura e involucra tanto a derechos humanos insoslayables como a problemáticas inherentes a la condición femenina. Hay quienes se preguntan por qué en lugar de poner el esfuerzo en el desarrollo terapéutico no se investigan más profundamente sus causas. Factores ambientales, situaciones laborales y ritmo de vida son cuestiones que hoy por hoy parecen menospreciadas y merecerían ser abordadas en profundidad por los investigadores. Además es imprescindible que se difunda masivamente información sobre la limitación etaria de la ventana reproductiva femenina.
«Hay mucho tema comercial, por eso uno quisiera que las obras sociales lo consideren, porque de esa manera el tema comercial no influiría tanto en la toma de decisiones», señala lipowicz.
Ciencia y negocio, paradójicamente como polos antagónicos y complementarios. Mientras tanto, el poder de decisión de la mujer sobre su fertilidad, liberado de prejuicios culturales y mandatos de género, sigue siendo una utopía.
Marina Arias
Glosario
Inseminación artificial. Introducción de espermatozoides de forma no natural en el aparato reproductivo de la mujer.
Fecundación in vitro. La fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial y luego los embriones son transferidos a la cavidad uterina.
Criopreservación de embriones. Almacenamiento de embriones a temperaturas muy bajas para ser utilizados en un intento de embarazo posterior.
Fuente:
Revista Accion
En defensa del cooperativismo y del pais.
1ª Quincena de abril de 2008 Año 43 numero 999
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