TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA DEL OVARIO

TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA DEL OVARIO*

Drs. Mauricio Cuello F.1, Paulina Merino O.*, Alejandra Etchegaray B.*, Cristián Pomés C.2, Roger Gejman E.3, Yumay Pires N.3,4, Jorge Brañes Y.1

1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Oncología y Ginecología. 2Ginecología General. 3Departamento de Anatomía Patológica. 4Anatomía Patológica. Clínica Alemana

*Internas de Medicina


RESUMEN

Se comunican 10 casos de tumor de células de la granulosa diagnósticados y/o tratados en nuestra Institución entre 1991 y 2002. Se revisa la forma de presentación, tipo cirugía, utilidad de la biopsia rápida, histología, distribución por etapas, el tipo de tratamiento y seguimiento posterior. El 70% de los casos se presentó en etapa I. En 4 de 5 casos en que se realizó biopsia contemporánea (80%), hubo concordancia con el informe definitivo. La modalidad terapéutica predominante en etapa temprana fue la cirugía (anexectomía en pacientes con deseo de paridad e histerectomia total más anexectomía bilateral en aquellas con paridad cumplida). En pacientes jóvenes diagnosticadas después de la cirugía inicial privilegiamos la reexploración para completar la etapificación. La mediana de seguimiento fue de 38 meses (12-140 meses). Solo hubo una recurrencia, en ganglios periaórticos, y fue tratada con bloqueo hormonal y quimioterapia. Concluimos que el tumor de la granulosa es una entidad poco frecuente, con diferentes formas de presentación clínica pero de buen pronóstico cuando se presenta en etapa temprana (etapa I) y se trata con cirugía sola.

PALABRAS CLAVES:Tumores de células de la granulosa ováricos


SUMMARY

We report 10 patients with granulosa cell tumor of the ovary diagnosed and/or treated at our institution between 1991 and 2002. A review of the clinical presentation, the surgical approach, the utility of frozen-section biopsy, the histology and the stage of the disease, treatment modalities, and follow-up is done. Eighty percent of the patients were stage I. Four out of five patients whose frozen-section biopsies were done, the diagnosis was confirmed at the definitive report. At early stage, surgery was the main modality of treatment (unilateral salpingo-ophorectomy in patients who wanted to preserve fertility and bilateral salpingo-ophorectomy plus total abdominal hysterectomy who did not). Young patients who were diagnosed after initial surgery underwent complete surgical staging. The median follow-up was 38 months (range 12 to 140 months). Only one recurrence was diagnosed, at the periaortic lymph nodes, and treated with hormone therapy plus chemotherapy. We conclude that the granulosa cell tumor is an uncommon entity with different clinical presentations and with good prognosis when diagnosed at early stage (stage I) and treated with surgery alone.

KEY WORDS: Granulosa cell tumour, surgery, chemotherapy, ovarian cancer


INTRODUCCION

Dentro de los cánceres que pueden afectar al ovario, los tumores malignos del estroma gonadal específico corresponden a menos del 5% del total (1, 2). Dentro de éstos, el tumor de células de la granulosa representa el 70% del total. Dada su baja frecuencia, su diagnóstico, manejo y tratamiento pueden constituir un desafío tanto para el ginecólogo general como para el patólogo. Su rareza ha hecho imposible la existencia de estudios clínicos randomizados que permitan validar conductas. Así las decisiones de manejo se han basado en reportes de pequeñas series o de revisiones que agrupan la experiencia de varios centros (3).

El presente estudio tiene por objeto el analizar nuestra propia experiencia en el tratamiento de esta entidad y revisar la literatura reciente a fin de establecer ciertas pautas de manejo que nos sean útiles en el enfrentamiento futuro de este tipo de tumor.

MATERIAL Y METODO

Se revisaron los casos de tumor de células de la granulosa del ovario diagnosticados y/o tratados en nuestro centro entre enero de 1991 y septiembre del 2002. Los casos se seleccionaron de la base de registro de biopsias del Departamento de Anatomía Patológica de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica.

Todos los casos encontrados en la base de datos fueron revisados y confirmados por dos de los coautores. En cuanto al estudio anátomo-patológico, el tejido fue fijado en formalina 10% buffer e incluido en parafina “HISTOSEC”. Se montaron cortes de 5mm de espesor en portaobjetos tratados con xilano, fueron secados a 60°, desparafinados y teñidos con hematoxilina-eosina. En algunos casos se realizaron además tinciones de plata para retículo e inmunohistoquímica con equipo de tinción automática “NEXES” (Ventana Med Sist., Tucson, AZ), con anticuerpo para a inhibina (Cell Marque Corporation, dilución 1:100), utilizando el complejo avidina-biotina con anticuerpo secundario polivalente, y como sustrato cromógeno la 3-3 diaminobenzidina (DAB) y tinción de contraste nuclear con hematoxilina.

En los casos confirmados se revisó la ficha clínica y se construyó base de datos con variables tanto nominales como continuas que incluyeron edad de la paciente, motivo de consulta, diagnóstico preoperatorio, tipo de cirugía, biopsia contemporánea, biopsia definitiva, etapa, tratamiento complementario, tiempo de seguimiento, recurrencia de enfermedad y status de la enfermedad. La estadística descriptiva se realizó con Statview 5.0.1 (versión MAC, , SAS Institute, 1998).

RESULTADOS

Durante el período de estudio, en un total de 2450 biopsias realizadas a piezas quirúrgicas de ovario, se encontraron un total de 223 cánceres de ovario (9.1%). De éstos, fueron clasificados como tumor maligno del estroma gonadal específico un total de 16 casos (7.2%, 16 de 223 casos) correspondiendo a tumor de células de la granulosa 12 de ellos (75%, 12 de 16 casos). Así, para nuestro centro los tumores de células de la granulosa representan aproximadamente el 5% de todos los cánceres de ovario (12 de 223 casos) y el 0.5% de todos los tumores del ovario con indicación quirúrgica.

La edad promedio para el grupo fue de 42,3 años (rango 6-78, mediana: 38). Dos pacientes eran premenárquicas, cuatro postmenopáusicas y 6 se encontraban en edad reproductiva.

La mayoría de los casos correspondió a tumor de células de la granulosa variante del adulto (11 de 12 casos). Solo registramos un caso de tumor de células de la granulosa variante juvenil que correspondió a una niña de 6 años de edad. Así también cabe destacar el caso de una niña de 9 años con un tumor de células de la granulosa variante del adulto. Once de los 12 casos correpondieron a tumores diagnosticados y/o tratados en nuestro centro. El caso restante correspondió a un tumor enviado como interconsulta desde otro centro del país y por tanto fue excluído del análisis sobre tratamiento. Así también fue excluido del análisis tanto clínico como de tratamiento, el caso de tumor de células de la granulosa variante juvenil por ser objeto de una publicación reciente (4).

El motivo de consulta fue alteración de flujos rojos (oligoamenorrea) en 5 casos (Tabla I). Dos de ellos eran pacientes en estudio por infertilidad. En dos casos el motivo de consulta fue por episodios de metrorragia postmenopáusica en ausencia de terapia hormonal de reemplazo (uno de ellos con evidentes signos de estrogenización). En una de las niñas incluidas en la serie la consulta fue metrorragia premenárquica asociado a signos de pubertad precoz. Los dos casos restantes, en uno, se trató de un control de rutina con hallazgo de un tumor a la ultrasonografía y en el otro de un cuadro de distensión abdominal progresiva.

Tabla I
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS PACIENTES CON TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA DEL OVARIO


US suge- Consis-

Tumor

Tumor

rente de tencia US
Paciente

Edad

FO

Antecedente relevante

Motivo consulta

clínico

US

malignidad


J.P.V.

72

0

Postmenop sin THR

aumento vol. abdominal

+

+

mixta
L.G.V.

38

0

Infertilidad 1½ oligoamenorrea

+

quístico
B.M.V.

38

10201

infertilidad 2½ oligoamenorrea

+

+

mixta
C.C.V.

33

10001

oligoamenorrea

+

+

sólido
M.G.T.

40

40004

oligoamenorrea

+

+

mixta
M.M.L.

60

0

Postmenop sin THR

metrorragia postmenop.

+

+

mixta
P.L.V.

30

0

Infertilidad 1½ oligoamenorrea

+

+

mixta
C.A.B.

9

0

Pubertad precoz metrorragia perimenar

+

S/I
M.M.S.

78

S/I

Postmenop sin THR

asintomatica

+

+

mixta
M.N.H.

74

S/I

Postmenop sin THR

metrorragia postmenop.

+

S/I


US: ultrasonografía.
THR: terapia hormonal de reemplazo.
S/I: sin información.

El tumor fue hallazgo del examen clínico en 50% de los casos. En la otra mitad el tumor fue hallazgo de la ultrasonografía pelviana. Como se muestra en la Tabla I, la ultrasonografía reveló un tumor de consistencia mixta o sólida en la mayoría de los casos. En todos los casos incluídos el tumor fue unilateral con un diámetro promedio de 9 cm ± 4,3 cms. Sólo en un caso el tumor se asoció a ascitis. Los hallazgos ultrasonográficos fueron sugerentes de malignidad en 7 de 8 casos.

El estudio preoperatorio incluyó en la mayoría de los casos, además de la ultrasonografía, exámenes rutinarios de hemato-bioquímica. Sólo en las pacientes de edad avanzada se realizó radiografía de tórax que resultó normal en todas ellas. Sólo en un caso se realizó un TAC de abdomen y pelvis antes de la cirugía sin evidenciarse enfermedad diseminada. El uso de marcadores tumorales no fue rutinario. En dos pacientes se realizó CA-125 resultando en ambas normal. Sólo en una paciente se realizó otros marcadores (CEA, alfa-feto proteína, beta HCG y LDH) todos negativos.

El diagnóstico preoperatorio fue en la mayoría de los casos el de tumor pélvico o anexial complejo. Sólo en una paciente la cirugía fue motivada por un tumor anexial complicado (hemoperitoneo). En ninguno de los casos se planteó el diagnóstico preoperatorio de tumor de células de la granulosa o tumor funcionante del ovario.

Frente a la sospecha de malignidad, el enfrentamiento terapéutico inicial fue la laparotomía exploradora en 9 de 10 pacientes (el caso restante fue operado por hemoperitoneo). En las pacientes con deseos de fertilidad, la cirugía inicial consistió en tumorectomía, ooforectomía o anexectomía unilateral. En las pacientes sin deseos de paridad se realizó histerectomía total más anexectomía bilateral. En 5 pacientes se realizó biopsia contemporánea y en 4 de ellas se hizo el diagnóstico intraoperatorio de tumor de células de la granulosa. En tres de dichas pacientes se realizó etapificación, en dos de ellas la etapificación incluyó solo omentectomía y citología y en la tercera se realizó etapificación completa incluyendo linfadenectomía pelviana y periaórtica. En 2 pacientes la apariencia del tumor, aun sin biopsia contemporánea, determinó la decisión del cirujano de realizar etapificación completa. En 3 pacientes con diagnóstico postoperatorio de tumor de la granulosa, se decidió reexplorar para completar la etapificación. Todas ellas correspondieron a pacientes en edad reproductiva. Se decidió no realizar etapificación aún con el diagnóstico de tumor de células de la granulosa en 2 casos. Una paciente de 78 años considerada de alto riesgo quirúrgico y una niña de 9 años donde se prefirió el seguimiento clínico y de imágenes. La Tabla II detalla el enfrentamiento terapéutico para cada caso.

Tal como se muestra en la Tabla II, el estudio anátomo-patológico estableció que 7 de los 10 casos correspondían a etapa I (6 pacientes en etapa IA y una paciente en etapa Ic). Un caso fue etapa II (por compromiso del peritoneo pelviano) y dos fueron etapa III (por compromiso ganglionar y/u omento). Los dos casos excluidos del análisis de tratamiento correspondieron a tumores confinados al ovario.

Tabla II
ENFOQUE TERAPEUTICO EN PACIENTES CON TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA DEL OVARIO


Concordan
cia BX

Etapifi-

Segui-

Biopsia

Rápida/

cación

Adyu-

Recu-

miento
Paciente

Edad

Tipo cirugía inicial

rápida

diferida

HGS

completa

Etapa

vancia

rrencia

Status (meses)


J.P.V.

72

OI+OM+LP+LPA+Cito*

+

+

+

IIc

(+) PC X4

(+)#

MPC 94
L.G.V.

38

SOD+OM+Cito

+

+

IA

(-)

SEE 140
B.M.V.

38

OI

+

IA

(-)

SEE 14
C.C.V.

33

TI

+

+

+

IA

(-)

SEE 14
M.G.T.

40

HT+SOB+OM+Cito**

+

+

+

IIIc

(+) PC X6

(-)

SEE 85
M.M.L.

60

HT+SOB+LP+LPA+OM+Cito

+

+

IIIc

(-)

SEE 81
P.L.V.

30

SOI

+

IA

(-)

SEE 15
C.A.B.

9

SOI

Ic

(-)

SEE 19
M.M.S.

78

HT+SOB

+

IA

(-)

SEE 24
M.N.H.

74

HT+SOB+LP+LPA+OM+Cito

+

+

IA

(-)

SEE 52


*Paciente con antecedente de HT+SOD+SI por miomas.
**Paciente con ganglios palpables aglutinados.
#Recurrencia retroperitoneal ganglionar.
SEE: sin evidencia de enfermedad.
MPC: muerta por cáncer.

Para el análisis anátomo-patológico se incluyeron todos los casos (12 en total). El diámetro mayor tumoral osciló entre 3,5 y 17 cm y el peso alcanzó 1399g. La mayoría eran de consistencia sólido-quística o sólida, con superficie de corte amarillo-oro en las áreas sólidas, los quistes con contenido hemorrágico y algunos tumores con focos de necrosis. Al examen microscópico en todos los casos se observó la combinación de al menos dos patrones histológicos, siendo el difuso o sarcomatoide el más frecuente (Figura 1B), acompañado de macrofolículos en el caso de tipo juvenil (Figura 1D) y de una combinación de hasta cuatro patrones en los de variedad adulta (10 casos), incluyendo además el microfolicular y trabecular (Figura 1A) y formas menos comunes como los patrones giriforme, insular y “moiré-silk” . Además, en tres de éstos últimos tumores y en el caso juvenil se observó una proporción significativa de células de la teca, en parte extensamente luteinizadas. Las células tumorales en la variedad adulta presentaron escaso citoplasma y núcleos ovoides o fusados, eucromáticos, con nucleolos conspicuos y otros con surcos prominentes, que le confieren el clásico aspecto en “grano de café”, sin atipias significativas (Figura 1C). En el tipo juvenil las células neoplásicas presentaron mayor cantidad de citoplasma vacuolado y núcleos redondeados, ligeramente hipercromáticos, sin surco evidente, lo que contribuye a diferenciarlos de los núcleos del tipo adulto. El índice mitótico osciló entre 1 y 14 mitosis por 10 campos de aumento mayor (x 400). En los casos examinados además con tinción para retículo, se delinearon con más claridad las áreas nodulares constituidas por células de la granulosa, diferenciándolas así de las compuestas por células de la teca. Los tumores estudiados con a inhibina mostraron positividad en las células neoplásicas. Se reconocieron permeaciones vasculares tumorales en uno de siete casos. En los casos en que se realizó etapificación ésta incluyó linfonodos pelvianos bilaterales e intercavoaórticos y omento, siendo negativa en todos ellos.

En cuanto a la coexistencia de patología endometrial, hubo 3 casos. Todos ellos presentaron hiperplasia glandular simple sin atipías, uno de ellos con diagnóstico preoperatorio y confirmado en la pieza quirúrgica. No hubo coexistencia de cáncer de endometrio.

En todas las etapas I, se consideró a la cirugía como tratamiento suficiente. En las 3 pacientes con enfermedad extraovárica (una etapa II y dos etapa III) se decidió el uso de quimioterapia basada en platino. En dos de ellas se realizó quimioterapia con cisplatino y ciclofosfamida (4 y 6 ciclos). En la tercera paciente y de común acuerdo con ella se decidió suspender la quimioterapia planificada (esquema etopósido más platino) y reservarla ante la eventualidad de una recurrencia.

A la fecha y con una mediana de seguimiento para el grupo de 38 meses (rango: 12 a 140 meses), se ha presentado una sola recurrencia de la enfermedad. Dicha recurrencia se presentó a 5 años de seguimiento y correspondió a una recidiva en ganglios periaórticos. Dicha paciente corresponde a la única muerte ocurrida en la serie.

Figura 1. Patrones arquitecturales más frecuentes y características nucleares de los tumores de células de la granulosa examinados. A) Patrón trabecular (Hematoxilina-Eosina x 200). B) Patrón difuso o sarcomatoide (Hematoxilina-Eosina x 200). C) Surcos nucleares en variedad adulta (Hematoxilina-Eosina x 400). D) Patrón macrofolicular en variedad juvenil (Hematoxilina-Eosina x 25).

DISCUSION

Al revisar la experiencia publicada, queda claro que el tumor de las células de la granulosa es una neoplasia infrecuente dentro de los cánceres que afectan al ovario. Su baja frecuencia, estimada en 5% de todos los cánceres de ovario, es coincidente con la observada en nuestro centro (2). Este tumor representa el 12% de los tumores del estroma y los cordones sexuales y la mayor parte de las neoplasias malignas incluidas en este grupo de tumores (5).

En esta variedad de tumor las células de la granulosa representan al menos el 10% de la población de células neoplásicas. Se reconocen dos subtipos histopatológicos: adulto y juvenil, el primero ocurre principalmente en mujeres peri y postmenopáusicas, con un peak entre 50 y 55 años, mientras que la forma juvenil se observa en niñas y mujeres jóvenes, la mayoría en las primeras tres décadas de la vida (1).

En los últimos 10 años, solo un par de experiencias encontramos publicadas sobre este tema en Chile. Un reporte se refiere a 3 casos de tumor de células de la granulosa variante juvenil (6). En adición a esta publicación, existe el reporte de un caso de tumor de células de la granulosa variante juvenil publicado por nuestro grupo y que por ende fue excluido del análisis de tratamiento aquí comunicado (4).

La mayoría de las series internacionales concuerdan en que el tumor de células de la granulosa se presenta con uno o la combinación de los siguientes síntomas: sangrado vaginal anormal, distensión abdominal y dolor abdominal (3). En nuestra serie, no fue la excepción. Así, el síntoma más frecuente de consulta fue el sangrado vaginal anormal. Un caso que ilustra es el de la paciente perimenárquica quien debutó con una historia de sangrado vaginal anormal, distensión abdominal progresiva y posteriormente fue operada por un cuadro de abdomen agudo debido a hemorragia y rotura del tumor (7). Se atribuye estos síntomas al tamaño que alcanza el tumor previo a su diagnóstico. Dicho tamaño (generalmente superior a los 10 cm) predispone a la torsión, hemorragia intratumoral y la rotura (2). En nuestra serie el diámetro promedio fue de 9 cms. con un caso sobre los 20 cm.

Respecto a formas de presentación que orienten a la sospecha de un tumor de células de la granulosa podemos señalar que para la mayoría de los casos hubo algún signo sugerente de una producción hormonal anormal (aumento de estrógenos circulantes). Hubo 5 casos de mujeres en edad reproductiva con alteración de flujos rojos y oligoamenorrea, 4 de los cuales normalizaron su patrón de sangrado posterior a la cirugía. Destaca que en 3 de estos casos se estaba realizando estudio de infertilidad y se identificaba como un elemento causal, la falta de ovulación. A la fecha 2 de las 3 pacientes han logrado al menos un embarazo espontáneo posterior a la cirugía. Otra forma de presentación sugerente fue la presencia de metrorragia postmenopáusica en ausencia tanto de terapia hormonal de reemplazo como de características físicas predisponentes al aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos (ej. obesidad). Uno de dichos casos (dos en total) presentaba evidentes signos de estrogenización (tanto en la clínica como de laboratorio), asociado a descenso tanto de FSH como LH. Otro caso ilustrando la actividad hormonal anormal, probablemente inducida por el tumor, es el de la paciente de 9 años con el abdomen agudo quien debutó con signos de desarrollo puberal temprano y metrorragias en edad perimenárquica. Dentro del grupo sólo dos pacientes presentaron el patrón clínico de un cáncer epitelial. Una de ellas con distensión abdominal progresiva y síntomas digestivos vagos y la otra con el hallazgo ultrasonográfico de un tumor complejo en la pelvis. Aún con algunos estigmas de actividad hormonal anormal, el diagnóstico preoperatorio no se planteó en ninguno de los casos y sólo fue realizado ya sea en el intraoperatorio por la biopsia contemporánea o en el postoperatorio como hallazgo del informe patológico definitivo.

Al revisar la utilidad de la ultrasonografía, vemos que no hay un patrón característico de este tumor y que solo priman los criterios generales sugerentes de malignidad (Tabla I) (8). Para algunos autores sólo destaca el engrosamiento endometrial dado por la coexistencia de hiperplasia del endometrio (9, 10).

Al igual que la mayoría de las series, el tratamiento de elección fue la cirugía siendo el tumor abordado por laparotomía (2, 11). No contamos con experiencia vía laparoscopia (12). Además de una exploración cuidadosa, en mujeres jóvenes, primó el criterio conservador al momento del diagnóstico. Todas las pacientes con deseo de paridad futura fueron tratadas a lo más con la anexectomía unilateral. Por contraste todas las pacientes con paridad cumplida fueron objeto al menos de histerectomía total más anexectomía bilateral. Estos resultados concuerdan con el manejo propuesto por la mayoría de las series hasta ahora publicadas (2, 3, 11). Dichas series consideran como central para definir la extensión de la cirugía al deseo de paridad futura.

El uso de la biopsia contemporánea no ha sido estudiado previamente. Nuestro centro ha publicado previamente la experiencia con el uso de la biopsia contemporánea en tumores de origen epitelial. Dichos resultados avalan ampliamente su uso con una certeza superior al 95% (13). Aunque el número de casos objeto de biopsia contemporánea es reducido, en 4 de 5 casos la biopsia fue correcta en el diagnóstico. Esto sugiere un 80% de eficacia. Sólo en un caso hubo un diagnóstico errado y al revisarlo se debió a que los cortes analizados no fueron representativos del área conteniendo el tumor de células de la granulosa. En pacientes jóvenes y ante el diagnóstico por biopsia contemporánea de este tipo de tumor con tan baja frecuencia, probablemente sea recomendable el tomar una conducta conservadora y preferir la reexploración (con fines de etapificación o de completar el tratamiento) a realizar una cirugía que comprometa el potencial reproductivo (3).

Respecto de la etapificación quirúrgica, no existe consenso en la literatura. Para muchos y considerando que la mayoría de estos tumores se presentan en etapa I, sería suficiente la toma de una citología por lavado, la omentectomía y una exploración cuidadosa (3). El muestreo ganglionar y otras muestras del abdomen se limitaría solo a aquellos casos con lesiones sospechosas. Para otros, la etapificación debiese seguir los parámetros propuestos para el cáncer de ovario epitelial (2, 14). No infrecuentemente para este tumor se encuentra la situación de una cirugía inicial conservadora con el hallazgo de un cáncer en la biopsia definitiva. En esa circunstancia, estamos ante ya sea una etapificación y/o una cirugía incompleta. Dado que estos tumores pueden recurrir en forma tardía y que es la etapa el elemento más importante en su predicción, hemos optado por la reexploración a fin de completar la etapificación particularmente en las mujeres jóvenes (1517). Por otra parte, dado que es la cirugía el tratamiento de elección, nos inclinamos por completar la cirugía en aquellos casos en que fue incompleta (2). En pacientes de edad avanzada, en las cuales la cirugía incluyó la extirpación de toda enfermedad visible (habitualmente histerectomía total más anexectomía bilateral) pero no se etapificó, nos inclinamos por el seguimiento clínico y por imágenes [18]. Dentro de la evaluación quirúrgica de un tumor de células de la granulosa, resulta indispensable el conocer el estado del endometrio y por ende el realizar una biopsia de él dada la coexistencia de hiperplasia glandular y/o cáncer de endometrio en hasta un 50% de estos tumores (3, 10). En nuestra serie, dos pacientes con concomitancia de hiperplasia glandular del endometrio fueron diagnosticadas gracias a una biopsia por aspiración preoperatoria o a un legrado realizado en la misma cirugía. En la tercera el diagnóstico se hizo en la pieza quirúrgica. Resulta crucial el descartar la patología endometrial ya que ante la existencia de un cáncer de endometrio puede ser necesario el modificar la modalidad de etapificación realizada (dependiendo del grado de diferenciación que el cáncer de endometrio posea).

Frecuentemente los tumores de células de la granulosa son referidos como un tumor de bajo potencial maligno similar a los tumores de bajo potencial maligno epiteliales del ovario. Ello basado en su crecimiento indolente y lento, su presentación confinada al ovario, sus recurrencias tardías (mayor a 5 años), y su buena sobrevida aún en etapa avanzada o en la recurrencia [19, 20]. Así, aún con gran tamaño, el 80 a 90% se presenta en etapa I (3). En nuestra serie, 7 casos eran etapa I. El análisis conjunto de distintas series demuestra que para tumores en etapa I la sobrevida supera el 90% (2). La presente serie, aunque aun con un seguimiento corto, muestra una tendencia similar para los tumores encontrados en etapa I. Por contraste, los tumores con compromiso extraovárico tienen una sobrevida de 33 a 53% a 5 años (sin embargo, mejor si se compara con los cánceres epiteliales avanzados) (2). En cuanto a la recurrencia, ha sido estimado que menos del 10% de las etapa I recurrirán, ello en oposición al 30% o más para las etapas más avanzadas (21). En nuestra serie, la única recurrencia se registró en un tumor en etapa III. Como fue descrito previamente, la recurrencia fue tardía (en los ganglios periaórticos), después de los 5 años y más importante aún, la sobrevida posterior a la recurrencia superó los tres años. Dicha sobrevida prolongada a pesar de la recurrencia contrasta con la observada en los cánceres epiteliales recurrentes.

Además de la etapa, otros factores han sido asociados con peor pronóstico (2, 22). Dentro de ellos: el tamaño tumoral, estableciendo como punto de corte con repercusión en la sobrevida hasta 5cm, así como la rotura tumoral, la atipia nuclear, el índice mitótico (IM), las permeaciones vasculares tumorales y la ploidía de ADN, estos últimos con resultados contradictorios (2). En general se cree que un índice mitótico elevado indica un mayor grado de malignidad de la lesión, sugiriendo un pronóstico más malo. En un estudio reciente sobre factores pronósticos, las pacientes con IM mayor o igual a 4 tuvieron sobrevidas significativamente inferiores que aquellas cuyos tumores presentaron un IM menor o igual a 3. A su vez, la presencia de permeaciones vasculares tumorales, observadas hasta en 40,7% de los casos, se asociaron a una recurrencia del 25,9% (23), éste último equivalente al del estudio de Fox y cols. (23,9%), en el cual las permeaciones vasculares se observaron sólo en 4,3% de los casos estudiados (24). Otros trabajos sugieren que además del tipo de tumor, el informe de patología debiese incluir el patrón histológico predominante, el índice mitótico y la presencia o ausencia de compromiso de espacios linfo-vasculares (3). En el presente estudio se analizó las variables descritas, en particular para el caso en que se evidenció recurrencia. No encontramos una asociación clara entre el índice mitótico, el subtipo histológico, la presencia de atipías o el compromiso linfovascular. Sin embargo, el número reducido de casos y el corto seguimiento en la serie no permiten refutar o confirmar la utilidad de dichos factores.

Si bien para el diagnóstico de los tumores de células de la granulosa habitualmente es suficiente el empleo de técnicas de rutina (hematoxilina-eosina), asociado a las características macroscópicas del tumor, en algunos casos se puede plantear el diagnóstico diferencial con otras neoplasias del grupo de tumores del estroma y cordones sexuales (TECS), fundamentalmente con tecomas luteinizados o con TECS con túbulos anulares. Menos frecuentemente es necesario diferenciarlos de otros grupos de tumores, como el gonadoblastoma o carcinomas, especialmente carcinoma endometrioide con patrón de tipo cordones sexuales, más aún cuando presentan luteinización del estroma ovárico adyacente, asociado con evidencia clínica, bioquímica o histopatológica de función endocrina (1). El análisis de inmunohistoquímica es una herramienta que debe ser utilizada por el patólogo durante el estudio de estos tumores, en especial si existe duda diagnóstica (25). Recientemente se ha demostrado que el empleo de marcadores inmunohistoquímicos tradicionales no sería de gran utilidad, sin embargo, existirían tres marcadores que se expresan con cierta especificidad en los tumores del estroma y los cordones sexuales, mientras que son negativos en todos los carcinomas endometrioides con patrón de tipo cordones sexuales (26). Estos son la sustancia inhibidora mülleriana, a inhibina y CD99. La primera es una glicoproteína secretada por las células de Sertoli de los testículos adulto y fetal y por las células de la granulosa del ovario postnatal y cuya principal función es la regresión de los conductos müllerianos durante el desarrollo del feto masculino. La inhibina es una glicoproteína producida por las células de la granulosa, la teca y las células de Sertoli, que inhibe la secreción de hormona folículo estimulante a nivel de la glándula hipofisaria. Además, los tumores de células de la granulosa, así como neoplasias mucinosas, están asociados con niveles elevados en suero de inhibina, cuya medición es útil como marcador tumoral en el seguimiento y manejo de estas pacientes. CD99 es una glicoproteína de transmembrana codificada por el gen MIC-2, habitualmente expresado por células de la granulosa normales y neoplásicas (69%), por células de Sertoli y por tumores de células de Sertoli-Leydig (67%). De los tres anticuerpos, la inhibina es el más específico, y representa un excelente marcador para tumores ováricos con diferenciación de tipo estroma y cordones sexuales, siendo útil entonces para el diagnóstico de tumores de células de la granulosa y para su distinción de carcinomas y sarcomas primarios y metastásicos, pero no así para diferenciar entre distintos tumores dentro del grupo del estroma y los cordones sexuales (27, 28). Se ha demostrado que hasta un 87% de ellos muestra positividad para la subunidad alfa de la inhibina (25, 29). La positividad de tinción ha sido considerada por algunos como un factor de buen pronóstico habitualmente asociado a enfermedad en etapa temprana (etapa I y II) (29).

La necesidad de tratamiento complementario para esta enfermedad es discutible (2, 3, 30, 31). Actualmente no existe evidencia de la utilidad de la adyuvancia con enfermedad en etapa I [3, 30]. Tampoco es clara su utilidad en enfermedad avanzada completamente resecada (3). En etapa avanzada se ha planteado radioterapia (32), terapia hormonal (análogos GnRH, progestágenos) (33-36), quimioterapia (31, 3745) o seguimiento clínico con conducta expectante. La elección de una de ellas dependerá de si se trata o no de una paciente en edad avanzada y de su condición general. Sólo ante enfermedad avanzada incompletamente resecada, la terapia complementaria estaría indicada. Para algunos autores sería mejor el reservar estas opciones al momento de la recurrencia (2). En nuestra serie, tres pacientes se presentaron con enfermedad extraovárica (una etapa IIc y dos etapa III). En dos de ellas se optó por la quimioterapia con esquema basado en platino y una tercera se optó por el seguimiento clínico. Dos de ellas, una tratada con quimioterapia y la otra con manejo expectante, se mantienen hasta la fecha libres de enfermedad.

Frente a una recurrencia existe la posibilidad de una resección quirúrgica, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia (2, 3). La elección de una de estas opciones dependerá de la condición de la paciente y el sitio de la recurrencia. En la presente serie, la recurrencia observada fue manejada inicialmente con hormonoterapia (antagonista GnRH: decapeptyl® vía i.m. y administrado mensualmente) con respuesta parcial durante 5 meses. Posteriormente se optó por la quimioterapia con esquema etopósido más platino. Durante los 6 ciclos de tratamiento se alcanzó enfermedad estable. Sin embargo, a 7 meses de finalizada la terapia de rescate, presentó progresión, decidiéndose hormonoterapia con tamoxifeno y paliación hasta la fecha de su fallecimiento. En general, las series publicadas han mostrado respuestas aceptables con el uso de quimioterapia en la recurrencia (31, 3745).

En cuanto al seguimiento para este tipo de tumor existe poca información. Los marcadores utilizados en su evaluación y seguimiento han sido los niveles de estradiol plasmático y la producción de inhibina (la subunidad alfa) (3, 4648). Normalmente los niveles de estradiol e inhibina se encuentran en niveles bajos durante la menopausia. Los niveles reducidos de inhibina se asocian a un incremento de FSH. En presencia de un tumor de células de la granulosa, los niveles tanto de inhibina como de estradiol se elevan, ello se acompaña de un descenso en la FSH y un incremento en la producción de progesterona (49, 50). Sin embargo, la inhibina no es específica de esta condición ya que se eleva en otros tumores del ovario como son los tumores epiteliales mucinosos. La inhibina tampoco sería útil en mujeres jóvenes dado que su concentración oscila a lo largo del ciclo menstrual y no se puede hacer interpretaciones cuando se conserva un ovario. En mujeres jóvenes la medición debiese hacerse inmediatamente postmenstrual cuando alcanza el nadir. En Chile, no se mide rutinariamente la subunidad alfa de la inhibina. Ello nos ha llevado a usar mediciones hormonales indirectas para establecer la actividad tumoral. Así, tal como vemos en la Figura 2, los niveles de estradiol, de progesterona, de FSH y LH parecieran correlacionar con la presencia o ausencia de la enfermedad. En el caso de la recurrencia reportada, vemos que la FSH y LH se elevan en el postoperatorio inmediato y se mantienen en niveles similares durante todo el período libre de enfermedad. Transcurrida la recurrencia vemos el descenso de FSH y LH y un ascenso paulatino tanto en los niveles de estradiol como progesterona. Esto se hace más evidente cuando se concluye la progresión de la enfermedad.

Figura 2.Curvas de seguimiento hormonal en un caso de tumor de células de la granulosa del ovario, recurrente.

Durante los últimos años, diversos estudios han sido conducidos a fin de caracterizar la patogénesis molecular de la enfermedad. Esta entidad no asocia la sobre expresión de p53 con la recurrencia de la enfermedad como ha sido descrito para muchos otros tumores (23, 51, 52). Por contraste, la ausencia de p53 pareciera predecir la concurrencia de cáncer endometrial (53). La anormalidad del cariotipo que más se ha asociado a esta entidad ha sido la monosomía del cromosoma 22 en la variante del adulto y la trisomía 21 en la variante juvenil (3). No se ha establecido el rol de estas alteraciones en la predisposición al desarrollo de tumor de células de la granulosa. Recientemente, la familia INK4 de inhibidores de las kinasas dependientes de ciclinas se habría asociado a ambas formas del tumor (54). En Mayo del 2003, P.J. Fuller, uno de los autores que más ha estudiado esta entidad, comunicó junto a su grupo que el patrón de expresión de genes observado en el tumor de las células de la granulosa sugiere un fenotipo similar al observado en células de la granulosa durante la fase preovulatoria tardía. Dicho fenotipo sería consistente con la activación de la vía de señales mediadas por el receptor de FSH. Sin embargo, aún no hay evidencias de mutaciones que activen el receptor o las proteínas-G triméricas asociadas (50). El mismo autor ha señalado que este tumor es rico en la expresión de receptor de estrógenos beta y que expresa varias subunidades e isoformas del receptor para activina e inhibina. Dichas alteraciones predispondrían a la disregulación de crecimiento y diferenciación afectando las células de la granulosa (55).

En suma, el tumor de las células de la granulosa corresponde a una entidad poco frecuente de cáncer de ovario cuyo diagnóstico rara vez se hará preoperatoriamente. Característicamente su diagnóstico se hará en el postoperatorio. Siempre será preferible eltomar las decisiones basado en la biopsia definitiva más que en la biopsia contemporánea. Dado que la mayoría de las veces el tumor se presenta en etapa precoz, con crecimiento lento y manifiesta un comportamiento no agresivo y de buen pronóstico, es la cirugía sola y conservadora el tratamiento de elección para la mujer con deseos de paridad futura. El uso de terapias complementarias se reserva para tumores avanzados, resecados incompletamente, o para la recurrencia. Dichas recurrencias aunque tardías pueden ser curables. Dicho comportamiento justifica su seguimiento prolongado. Durante dicho seguimiento, la inhibina pareciera ser un marcador útil en pesquisar la recurrencia.

BIBLIOGRAFIA

1. Young RH y Scully RE: Sex cord-stromal, steroid cell, and other ovarian tumors with endocrine, paraendocrine, and paraneoplastic manifestations. Kurman RJ: Blaustein’s pathology of the female genital tract. New York: Springer-Verlag 2002; 905-66.

2. Hartmann LC, Young RH y Podratz KC: Ovarian sex cord-stromal tumors. En: Hoskins WJ, Pérez CA, Young RH: Principles and Practiceof Gynecologic Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins 2000; 1075-97.

3. Stuart GC y Dawson LM: Update on granulosa cell tumours of the ovary. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15(1): 33-7.
[ Medline ]

4. Schulin-Zeuthen C, Yamamoto M, Pires Y, Mayerson D, Cattani A: Pubertad precoz periférica por tumor de las células de la granulosa juvenil, con manifestaciones iso y heterosexuales en una niña de 6 años. Rev Med Chil 2003; 131(1): 71-6.
[ Medline ] [ Lilacs ] [ SciELO ]

5. Clement PB y Young RH: Sex cord-stromal and steroid cell tumors. Atlas of Gynecologic Surgical Pathology. WB Saunders & Co 2000; 364-88.

6. Hott HA, Puga O, Poblete MT, Puente R, Israel E, Pincheira JA: Tumor de la célula granulosa juvenil del ovario. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(1): 17-21.
[ Lilacs ]

7. Habek D, Habek JC, Barbir A, Barbir M: Ruptured ovarian granulosa cell tumors as a cause of the acute abdomen. Arch Gynecol Obstet 2003; 267(3): 175-6.
[ Medline ]

8. Herrmann UJ, Jr, Locher GW, Goldhirsch A: Sonographic patterns of ovarian tumors: prediction of malignancy. Obstet Gynecol 1987; 69(5): 777-81.
[ Medline ]

9. Sharony R, Aviram R, Fishman A y cols: Granulosa cell tumors of the ovary: do they have any unique ultrasonographic and color Doppler flow features? Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3): 229-33.

10. Gusberg SB y Kardon P: Proliferative endometrial response to theca-granulosa cell tumors. Am J Obstet Gynecol 1971; 111(633).

11. Schumer ST, Cannistra SA: Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol 2003; 21(6): 1180-9.
[ Medline ]

12. Querleu D: Laparoscopic surgical therapy and staging in a case of early malignant granulosa cell tumor of the ovary. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 54(3): 215-7.
[ Medline ]

13. Cuello M, Galleguillos G, Zarate C y cols.: Frozen-section biopsy in ovarian neoplasm diagnosis: diagnostic correlation according to diameter and weight in tumors of epithelial origin. Rev Med Chil 1999; 127(10): 1199-205.
[ Medline ]

14. Stier EA, Barakat RR, Curtin JP, Brown CL, Jones WB y Hoskins WJ: Laparotomy to complete staging of presumed early ovarian cancer. Obstet Gynecol 1996; 87(5 Pt 1): 737-40.

15. Li MK y van der Walt JD: Recurrent granulosa cell tumour of the ovary 22 years after primary excision. J R Coll Surg Edinb 1984; 29(3): 192-4.
[ Medline ]

16. Vesco KK y Carney ME: Granulosa cell tumor of the ovary: extensive late recurrence after initial occult microscopic disease. Obstet Gynecol 2002; 99(5 Pt 2): 888-91.

17. Hines JF, Khalifa MA, Moore JL, Fine KP, Lage JM, Barnes WA: Recurrent granulosa cell tumor of the ovary 37 years after initial diagnosis: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1996; 60(3): 484-8.
[ Medline ]

18. Coakley FV: Staging ovarian cancer: role of imaging. Radiol Clin North Am 2002; 40(3): 609-36.
[ Medline ]

19. Bjorkholm E, Silfversward C: Prognostic factors in granulosa-cell tumors. Gynecol Oncol 1981; 11(3): 261-74.
[ Medline ]

20. Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B y Simonsen E: Granulosa cell tumors of the ovary: prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994; 52(1): 50-5.
[ Medline ]

21. Evans MP, Gaffey TA, Malkasian GD, Annegers JF: Clinicopathologic review of 118 granulosa and 82 theca cell tumors. Obstet Gynecol 1980; 55: 231.
[ Medline ]

22. Miller BE, Barron BA, Wan JY, Delmore JE, Silva EG, Gershenson DM: Prognostic factors in adult granulosa cell tumor of the ovary. Cancer 1997; 79(10): 1951-5.
[ Medline ]

23. Fujimoto T, Sakuragi N, Okuyama K y cols.: Histopathological prognostic factors of adult granulosa cell tumors of the ovary. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80(11): 1069-74.
[ Medline ]

24. Fox H, Agrawal K y Langley FA: A clinicopathologic study of 92 cases of granulosa cell tumor of the ovary with special reference to the factors influencing prognosis. Cancer 1975; 35(1): 231-241.
[ Medline ]

25. McCluggage WG, Maxwell P y Sloan JM: Immunohistochemical staining of ovarian granulosa cell tumors with monoclonal antibody against inhibin. Hum Pathol 1997; 28(9): 1034-8.
[ Medline ]

26. Matias-Guiu X, Pons C y Prat J: Mullerian Inhibiting Substance, alpha-inhibin, and CD99 expression in sex cord-stromal tumors and endometrioid ovarian carcinomas resembling sex cord-stromal tumors. Hum Pathol 1998; 29(8): 840-5.
[ Medline ]

27. Rishi M, Howard LN, Bratthauer GL y Tavassoli FA: Use of monoclonal antibody against human inhibinas a marker for sex cord-stromal tumors of the ovary. Am J Surg Pathol 1997; 21(5): 583-9.

28. Kommoss F, Oliva E, Bhan A, Young RH, Scully RE: Inhibin expression in ovarian tumors and tumor-like lesions: an immunohistochemical study. Mod Pathol 1998; 11: 656-4.
[ Medline ]

29. Ala-Fossi SL, Aine R, Punnonen R, Maenpaa J: Is potential to produce inhibins related to prognosis in ovarian granulosa cell tumors? Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21(2): 187-9.
[ Medline ]

30. Gershenson DM: Management of early ovarian cancer: germ cell and sex cord-stromal tumors. Gynecol Oncol 1994; 55(3 Pt 2): S62-72.

31. Gershenson DM: Chemotherapy of ovarian germ cell tumors and sex cord stromal tumors. Semin Surg Oncol 1994; 10(4): 290-8.
[ Medline ]

32. Wolf JK, Mullen J, Eifel PJ, Burke TW, Levenback C, Gershenson DM: Radiation treatment of advanced or recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 1999; 73(1): 35-41.
[ Medline ]

33. Isaacs R, Forgeson G, Allan S: Progestagens for granulosa cell tumours of the ovary. Br J Cancer 1992; 65(1): 140.
[ Medline ]

34. Kauppila A, Bangah M, Burger H, Martikainen H: GnRH agonist analog therapy in advanced/recurrent granulosa cell tumors: further evidence of a role of inhibin in monitoring response to treatment. Gynecol Endocrinol 1992; 6(4): 271-4.
[ Medline ]

35. Malik ST y Slevin ML: Medroxyprogesterone acetate (MPA) in advanced granulosa cell tumours of the ovary-a new therapeutic approach? Br J Cancer 1991; 63(3): 410-1.
[ Medline ]

36. Martikainen H, Penttinen J, Huhtaniemi I, Kauppila A: Gonadotropin-releasing hormone agonist analog therapy effective in ovarian granulosa cell malignancy. Gynecol Oncol 1989; 35(3): 406-8.
[ Medline ]

37. Gershenson DM, Morris M, Burke TW, Levenback C, Matthews CM y Wharton JT: Treatment of poor-prognosis sex cord-stromal tumors of the ovary with the combination of bleomycin, etoposide, and cisplatin. Obstet Gynecol 1996; 87(4): 527-31.
[ Medline ]

38. Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA, Roth LM: Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 72(2): 131-7.
[ Medline ]

39. Kaye SB y Davies E: Cyclophosphamide, adriamycin, and cis-platinum for the treatment of advanced granulosa cell tumor, using serum estradiol as a tumor marker. Gynecol Oncol 1986; 24(2): 261-4.
[ Medline ]

40. Muntz HG, Goff BA y Fuller AF, Jr: Recurrent ovarian granulosa cell tumor: role of combination chemotherapy with report of a long-term response to a cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin regimen. Eur J Gynaecol Oncol 1990; 11(4): 263-8.
[ Medline ]

41. Neville AJ, Gilchrist KW y Davis TE: The chemotherapy of granulosa cell tumors of the ovary: experience of the Wisconsin Clinical Cancer Center. Med Pediatr Oncol 1984; 12(6): 397-400.
[ Medline ]

42. Ohara N, Teramoto K y Murao S: Chemotherapy for ovarian adult granulosa cell tumour with synchronous endometrial adenocarcinoma. J Obstet Gynaecol 2002; 22(5): 573-4.
[ Medline ]

43. Pectasides D, Alevizakos N, Athanassiou AE: Cisplatin-containing regimen in advanced or recurrent granulosa cell tumours of the ovary. Ann Oncol 1992; 3(4): 316-8.
[ Medline ]

44. Tresukosol D, Kudelka AP, Edwards CL, Charnsangavej C, Narboni N y Kavanagh JJ: Recurrent ovarian granulosa cell tumor: a case report of a dramatic response to Taxol. Int J Gynecol Cancer 1995; 5(2): 156-9.

45. Zambetti M, Escobedo A, Pilotti S y De Palo G: cis-platinum/vinblastine/bleomycin combination chemotherapy in advanced or recurrent granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 1990; 36(3): 317-20.
[ Medline ]

46. Robertson DM, Stephenson T, Pruysers E y cols.: Inhibins/activins as diagnostic markers for ovarian cancer. Mol Cell Endocrinol 2002; 191(1): 97-103.
[ Medline ]

47. Cooke I, O’Brien M, Charnock FM, Groome N y Ganesan TS: Inhibin as a marker for ovarian cancer. Br J Cancer 1995; 71(5): 1046-50.
[ Medline ]

48. Boggess JF, Soules MR, Goff BA, Greer BE, Cain JM, Tamimi HK: Serum inhibin and disease status in women with ovarian granulosa cell tumors. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 64-9.
[ Medline ]

49. Woodruff TK: Role of inhibins and activins in ovarian cancer. Cancer Treat Res 2002; 107: 293-302.
[ Medline ]

50. Burger HG, Fuller PJ, Chu S y cols.: The inhibins and ovarian cancer. Mol Cell Endocrinol 2001; 180(1-2): 145-8.

51. Wabersich J, Fracas M, Mazzer S, Marchetti M y Altavilla G: The value of the prognostic factors in ovarian granulosa cell tumors. Eur J Gynaecol Oncol 1998; 19(1): 69-72.
[ Medline ]

52. Miller BE, Barron BA, Dockter ME, Delmore JE, Silva EG, Gershenson DM: Parameters of differentiation and proliferation in adult granulosa cell tumors of the ovary. Cancer Detect Prev 2001; 25(1): 48-54.
[ Medline ]

53. Gebhart JB, Roche PC, Keeney GL, Lesnick TG y Podratz KC: Assessment of inhibin and p53 in granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 2000; 77(2): 232-6.
[ Medline ]

54. Arcellana-Panlilio MY, Egeler RM, Ujack E y cols.: Evidence of a role for the INK4 family of cyclin-dependent kinase inhibitors in ovarian granulosa cell tumors. Genes Chromosomes Cancer 2002; 35(2): 176-81.
[ Medline ]

55. Fuller PJ, Chu S, Fikret S y Burger HG: Molecular pathogenesis of granulosa cell tumours. Mol Cell Endocrinol 2002; 191(1): 89-96.
[ Medline ]

*Trabajo recibido en septiembre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en noviembre de 2003.

© 2008 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología

Román Díaz 205 – Depto. 205 Providencia

Santiago – Chile

Teléfono: 56-2-2350133 – Fax: 56-2-2351294

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262003000500004&script=sci_arttext

Anuncios

Como relacionar Lucas 9:51 con Marcos 10:32-34

Como relacionar Lucas 9:51 con Marcos 10:32-34

Autor:Paulo Arieu

Pasajes Bíblicos

“Iban por el camino subiendo a Jerusalén; y Jesús iba delante, y ellos se asombraron, y le seguían con miedo. Entonces volviendo a tomar a los doce aparte, les comenzó a decir las cosas que le habían de acontecer: He aquí subimos a Jerusalén, y el Hijo del Hombre será entregado a los principales sacerdotes y a los escribas, y le condenarán a muerte, y le entregarán a los gentiles; y le escarnecerán, le azotarán, y escupirán en él, y le matarán; mas al tercer día resucitará. “(Mr.10:32-34.)

“Cuando se cumplió el tiempo en que él había de ser recibido arriba, afirmó su rostro para ir a Jerusalén.” (Luc.9:51)

https://i1.wp.com/img138.imageshack.us/img138/6287/pdvd002fv0.jpg

“En Jerusalén el hijo del hombre será rechazado por los ancianos y por los sacerdotes del templo, será condenado, será entregado a los no creyentes, que le azotarán, se mofarán y le matarán. Luego, al cabo de tres días…. Resucitará.”

Imagen de la miniserie de 1977 “Jesús de Nazareth”

Imagen de la Pel�cula La Pasión (2004), de Mel Gibson

Imagen de la Película La Pasión (2004), de Mel Gibson

I Introducción:

El sacrificio de Cristo «es algo que tenemos que meternos en la cabeza y tenerlo muy presente durante todos los días de nuestra vida. Ha sido y es muy difícil para algunos hacerse a la idea de lo que Jesús de Nazareth sufrió desde que fue apresado en el jardín de Getsemaní, y la película de Mel Gibson lo deja muy claro. La frase “fue apresado, padeció y fue enterrado” alcanza otra dimensión después de visionar la película de Mel Gibson…» [1]

II La difícil decisión del Señor

a. Se decidió

Cuando llegó el momento en que Jesús iba a ser sacrificado, el Señor tomó la difícil decisión de ir a Jerusalén.

Sin duda era una determinación “humanamente hablando” muy difícil, pero el Señor Jesús estaba dispuesto a obedecer el plan divino de someterse a la voluntad del padre.

Jesús se dirigió resueltamente a Jerusalén (Luc. 9:51)

Iban de camino subiendo a Jerusalén y Jesús iba adelante

Iban además de Jesús los discípulos y algunos seguidores más, pero que no se conocen quienes eran.

Esto «significa que tomó una firme decisión o determinación, que nada lo haría cambiar. Esta actitud de Jesús nos enseña que hay momentos en nuestra vida que también nosotros debemos “afirmar el rostro” es decir, resolver definitivamente lo que haremos, pase lo que pase.»[2]

b. Afirmó su rostro

“Cuando se cumplió el tiempo que él había de ser recibido arriba, afirmó su rostro para ir a Jerusalén.” (Luc. 9:51-56)

«Cuando Jesús, sabiendo lo que le esperaba en Jerusalén, decidió firmemente avanzar hacia allí, casi inmediatamente chocó con el primer obstáculo: los samaritanos lo rechazaron y no le permitieron entrar en la aldea. Aprendemos de este incidente que si queremos hacer la voluntad de Dios a rajatabla y estamos dispuestos a pagar el precio, el camino no será fácil y habrá gente que por cualquier razón se opondrá a nuestra decisión.» [3]

«Este paradigmático “viaje a Jerusalén” ocupa casi la mitad del Evangelio de Lucas. El lector sabe que este viaje no terminará bien para Jesús. Iba a Jerusalén para recibir condena y rechazo, para morir como un criminal político. Le expresión “afirmó su rostro” hace algo más que simplemente señalar cuál era el itinerario de Jesús. Nos dice algo acerca de su determinación y sobre el enfoque de su vida. Él tenía una misión y nada lo detendría.» [4]

III. Ministró las necesidades emocionales y espirituales de sus discípulos

Nada más que el Señor se decidió, y comenzó su viaje rumbo a Jerusalén, surgieron algunos problemas

Del contexto bíblico de este pasaje en Lucas, leemos: “Y envió mensajeros delante de él, los cuales fueron y entraron en una aldea de los samaritanos para hacerle preparativos. Mas no le recibieron, porque su aspecto era como de ir a Jerusalén. Viendo esto sus discípulos Jacobo y Juan, dijeron: Señor, ¿quieres que mandemos que descienda fuego del cielo, como hizo Elías, y los consuma? Entonces volviéndose él, los reprendió, diciendo: Vosotros no sabéis de qué espíritu sois; porque el Hijo del Hombre no ha venido para perder las almas de los hombres, sino para salvarlas. Y se fueron a otra aldea.”

Cuando el Señor se determinó a ir a Jerusalén, decidió pasar la pascua con sus discípulos, y en el camino tuvieron que pasar por una aldea del país de los samaritanos, pero los samaritanos no los aceptaron

Jesús, en un momento, supo que era lo que ellos estaban pensando, y entonces optó por llamar a sus discípulos aparte y comenzó a explicarles lo que iba a suceder.

Ellos estaban:

Los discípulos estaban asombrados (NVI)

Los otros seguidores “tenían miedo” (NVI)

a. En un principio estaban asombrados de la determinación del Señor (“y ellos se asombraron”)

Seguramente no comprendían bien como es posible que el Señor, tomara esta determinación de ir a Jesuralén, sabiendo lo que le esperaba. Posiblemente para ellos era como suicidarse ir a Jerusalén, sabiendo que los lideres religiosos lo estaban esperando para apresaron y condenarlo a muerte. Ya lo habían planeado otras veces, pero no lo habían logrado, cuando Jesús resucito a Lázaro.

Entonces no entendía la actitud del Señor.

Y estarían asombrados también de su determinación. No lo podían frenar con nada, iba rumbo a su destino, aún sabiendo lo que le esperaba, y se sorprenderían ya que se preguntarían como es posible que alguien fuera a un lugar donde lo esperaban para matarlo. No entendían. No entraba en sus cabezas, en su humano razonamiento

No podemos sorprendernos de la actitud tan humana de los discípulos, pues hoy actuamos igual: “Todos quieren ir al Cielo, pero nadie quiere morir” (Alison Krause)[5]

b. Luego, vemos que estaban furiosos por el rechazo de los samaritanos

Jesús para resolver el conflicto, primero corrigió a sus propios discípulos por el enojo que tenían por ser rechazados y, segundo, se fue a otra aldea. El no confrontó a los samaritanos, ni trató de hacerles cambiar de opinión. Simplemente se alejó.»[6]

IV. La enseñanza de Jesús a sus discípulos sobre su muerte

¿Cual era la intención de esta explicación?

Prepararles para los acontecimientos próximos, para que no les tomaran de sorpresa y para que no tuvieran miedo, no estuvieran asustados.

El conocimiento es importante, y no solo es algo intelectual, sino también espiritual

“Mi pueblo fue destruido, porque le faltó conocimiento” (Oseas 4:6a)

Pablo oró por conocimiento y comprensión espiritual por los cristianos de Éfeso:

“Por esta causa también yo, habiendo oído de vuestra fe en el Señor Jesús, y de vuestro amor para con todos los santos, no ceso de dar gracias por vosotros, haciendo memoria de vosotros en mis oraciones, para que el Dios de nuestro Señor Jesucristo, el Padre de gloria, os dé espíritu de sabiduría y de revelación en el conocimiento de él, alumbrando los ojos de vuestro entendimiento, para que sepáis cuál es la esperanza a que él os ha llamado, y cuáles las riquezas de la gloria de su herencia en los santos, y cuál la supereminente grandeza de su poder para con nosotros los que creemos, según la operación del poder de su fuerza, la cual operó en Cristo, resucitándole de los muertos y sentándole a su diestra en los lugares celestiales, sobre todo principado y autoridad y poder y señorío, y sobre todo nombre que se nombra, no sólo en este siglo, sino también en el venidero; y sometió todas las cosas bajo sus pies, y lo dio por cabeza sobre todas las cosas a la iglesia, la cual es su cuerpo, la plenitud de Aquel que todo lo llena en todo.“ (Efesios 1:15-23)

También Jesús los invitaba a considerar una vez mas el precio del discipulado, lo que significa seguir a Cristo. Jesús «frecuentemente les aconsejaba considerar lo que Dietrich Bonhoeffer denominaba “el costo del discipulado”.» [7]

Este es el orden de los acontecimientos explicados por Jesús a sus discípulos

  1. subimos a Jerusalén
  2. el Hijo del Hombre será entregado a los principales sacerdotes y a los escribas
  3. y le condenarán a muerte,
  4. y le entregarán a los gentiles (a los romanos)
  5. y le escarnecerán (burlarán)
  6. le azotarán,
  7. y escupirán en él,
  8. y le matarán; (crucificádonle en la cruz)
  9. mas al tercer día resucitará.

https://i0.wp.com/www.mercuriovalpo.cl/site/edic/20040312042757/imag/FOTO120040312045225.jpg

Robert Powell: marcado por “Jesús de Nazareth”.


Conclusión:

Dos cosas

1. La personalidad admirable del Señor Jesús:

Realmente, la personalidad del Señor es admirable. Su energía humana era tremenda, cualquier otro se hubiese desanimado

«Cuando queremos precisar la imagen humana de Jesús y su mensaje cristológico nos situamos ante una tarea imposible de llevar a una consecución definitiva. Por de pronto, la personalidad que nos transmiten los Evangelios es imposible de comprender y abarcar. Es tan radicalmente paradójica y contrastante para nuestras referencias, que escapa a cualquier clasificación. Cuando nos parece que ya lo conocemos, se nos vuelve a diluir con rasgos nuevos que no habíamos descubierto y que desdibujan nuestro esquema anterior. La contemplación de Cristo nos introduce en una personalidad inagotable.

[…]

La personalidad de Jesús está también marcada por la fidelidad a su misión. Es de los rasgos más impresionantes del Evangelio. Jesús tiene una meta, un ideal, una entrega, y los sigue hasta el fin. Nada lo aparta de su misión, ni los fracasos, ni las incomprensiones, ni la soledad, ni el alejamiento de sus amigos y discípulos, ni la cruz, ni -sobre todo- la tentación que lo acosó a través de su vida pública, de utilizar su poder divino en la realización de su misión y no la vía de la kénosis (Flp 2,6ss). La fidelidad de su misión lo llevó a crisis sobre crisis, hasta culminar en la soledad oscura de la crucifixión.» [8]

2. Estos pasajes nos hablan del precio del discipulado

 

“Por tanto, nosotros también, teniendo en derredor nuestro tan grande nube de testigos, despojémonos de todo peso y del pecado que nos asedia, y corramos con paciencia la carrera que tenemos por delante, puestos los ojos en Jesús, el autor y consumador de la fe, el cual por el gozo puesto delante de él sufrió la cruz, menospreciando el oprobio, y se sentó a la diestra del trono de Dios. Considerad a aquel que sufrió tal contradicción de pecadores contra sí mismo, para que vuestro ánimo no se canse hasta desmayar. Porque aún no habéis resistido hasta la sangre, combatiendo contra el pecado “(Hebreos 12:1-4)

«El discipulado no consiste en borrar al enemigo, o en triunfar sobre el mundo. El discipulado tiene que ver con una marcha constante y determinada de amor abnegado. Con cada paso, nos entregamos a nosotros mismos para el mundo y el reino de Dios.

No puedes ser un devoto discípulo de Jesús con una lista agregada de condiciones previas. Jesús no calzará en tu vida, y él no va a aceptar ningún acuerdo prenupcial. En esto Jesús no está siendo duro. El viaje a Jerusalén—a la cruz—va a demandar todo lo que tienes. Jesús necesita nuestra lealtad sin reservas.

El discipulado incluirá sufrimiento. El viaje será difícil, pero gratificante. Todo lo que es verdaderamente bueno o hermoso, como para procurarlo con toda tus fuerzas, es digno del sacrificio. ¿Son los discípulos más grandes que su Maestro?

Finalmente, los discípulos no pueden seguir a Jesús mientras miran por sobre su hombro para contemplar cómo lo han hecho en el pasado. Después de todo, ¿cuándo nos está pidiendo Jesús que lo sigamos? No ayer, sino hoy y mañana.

[…]

Podríamos continuar inagotablemente contemplando los rasgos de aquel que llamamos con razón el Señor y el Maestro. Ellos no sólo forman parte de su personalidad, sino también de su forma de actuar, de su pastoral. Esta «cristología contemplativa» no sólo funda nuestro «ser» cristiano; también es la norma de nuestro seguimiento.»[9]

Fuente:

1http://tematicacristiana.blogspot.com/2008/03/la-miniserie-de-1977-jess-de-nazareth.html

2 http://www.ublaonline.org/pdfs/4 Evangelios 73.doc

3 Ibid

4 http://www.spectrummagazine.org/cafe_hispano/2008/01/24/diez_maneras_de_trastornar_su_vida_siguiendo_cristo

5 Ibid

6 http://www.ublaonline.org/pdfs/4 Evangelios 73.doc

7 http://www.spectrummagazine.org/cafe_hispano/2008/01/24/diez_maneras_de_trastornar_su_vida_siguiendo_cristo

8 Ibid

9

El Gran Evangelista Nezareth Castirey

El Gran Evangelista Nezareth Castirey

Ver El Niño Evangelista Nezareth Castirey

Ver – El Pastor Evangélico más joven del mundo estará en noviembre en Argentina.

Nezareth Castirey

Sin duda alguna el mas grande predicador de la palabra de Dios tal y como es, Nezareth Castillo a sus escasos 13 años ya ha viajado por muchos países predicando con autoridad y Poder de Dios su palabra, La Biblia

Nezareth además de hablar con el corazón, plasma sabiduría en cada una de sus palabras, la combinación puede ser bastante interesante y llamativa.

Su labor puede ser discutida; incluso, causar profundo rechazo. Sin embargo, Dios lo ha usado mucho para tocar las vidas de las personas y a través de sus palabras, Dios se hace presente en la tierra.

De entrada, la personalidad y la oratoria llaman la atención en Nezareth. Ya quisiéramos que algunos de nuestros niños tuvieran esa facilidad de palabra y ese desplante.
También destaca la fiel compañía de sus padres y tíos, quienes no lo dejan ni a sol ni sombra.
Cuando él habla, el silencio se apodera del lugar donde esté. Algunos para escucharlo; otros para aumentar su escepticismo.
“El que quiere, cree. La salvación es individual”, dice convencido el pequeño predicador.
“ESTO ES DECISIVO” Nezareth vive en la ciudad de Trujillo, al norte del Perú. Pertenece a un ministerio independiente, que trabaja con varias organizaciones cristianas (bautistas, asambleas de Dios, dominicales, etc.).
Su fe está presente, incluso, antes de nacer, pues su madre, Marisela, le leía pasajes bíblicos cuando él estaba en su vientre.

Nezareth Castillo Rey, nació en un pueblo andino al este de Trujillo, a unos 550 kilómetros al norte de Lima y reside actualmente en Alto Chicama, donde asiste a una escuela pública en. Su maestra declaró que es buen alumno, muy apreciado por sus compañeros y que a veces le discute temas del curso de religión.Nezareth, cuyo nombre, según su padre, Andrés Castillo, significa “Tierra Bendecida”, tiene gran facilidad de palabra y se conduce en el escenario, ante centenares de embelesados oyentes, con la desenvoltura de un experimentado orador. No solo predica, sino que se desplaza, danza y canta, incluso compone alabanzas para Cristo.

Leer Entrevista Completa

IR A ENTREVISTAS A NEZARETH

11/Nov/2007 Nezareth Casti Rey, es ahora un adolescente el cual desde su niñéz a entregado a Dios su corazón para que el lo dirija y hable de su palabra a un mundo perdido y ciego, muchas vidas han sido transformadas para bien y almas han sido sanadas a través de la palabra de Dios hablada de la boca de este jovencito, sin embargo mucha gente lo ha criticado debido a la postura de Nezareth acerca de la evolución del hombre o de la teoría de Charles Darwin, o mas bien debería decir mucha gente a criticado a Dios por su postura acerca de la teoría de la evolución porque Dios no dice que nosotros fuimos creados del mono o chango, Dios dice que el nos hizo del polvo a su imagen y semejanza y la imagen de Dios no es la imagen de un mono, yo he escuchado algunas predicaciones de este niño y verdaderamente habla solo de la palabra de Dios, discutir con aquellos que se dicen sabios y entendidos al apoyar la teoría de la evolución del hombre a través del mono es inútil, es por eso que Jesucristo dijo: Te alabo, Padre, Señor del cielo y de la tierra, porque escondiste estas cosas de los sabios y de los entendidos, y las revelaste a los niños. Mt. 11:25

Sin embargo para todos aquellos que abren la boca solo porque la tienen yo les aconsejo nunca criticar de una forma negativa a un siervo del Dios altísimo, del Dios vivo porque ascuas de fuego se estaría echando sobre su vida, Dios está en movimiento, si escuchas hoy su voz no endurezcas tu corazón..

VIDEOS DE PREDICACIONES DE NEZARETH CASTI REY

La Biblia habla de la existencia de Jesus desde antes de su nacimiento en esta tierra, lo cual nos confirma que el mismo es Dios.

La Creación del Hombre

http://www.elhijodedios.com/nezareth-castillo-rey.htm

¿Necesita una causa el universo?

¿Necesita una causa el universo?

Una concepción estructuralista de la física
“La gente dice con frecuencia que la física es una ciencia de la materia o del mundo material, pero sin embargo muchos libros de física teórica contienen grandes cantidades de matemáticas, y algunos no mencionan en absoluto la materia. Esto es así porque la física se desarrolla construyendo modelos matemáticos del mundo para confrontarlos entonces con los resultados empíricos. Se puede pensar que el mundo, visto por la física moderna, está construido no de materia sino más bien de matemáticas. Pero la matemática es la ciencia de las estructuras”.

“La matemática, por descontado, trata con estructuras mucho más complejas, por ejemplo espacios vectoriales, algebras, espacios euclidianos o riemanianos y otras cosas semejantes. Los físicos toman algunas de estas estructuras y las interpretan como estructuras del mundo. Por ejemplo, dicen que el espacio-tiempo de nuestro mundo es un espacio riemaniano cuatridimensional. Es un método muy potente; ve el mundo a través del cristal de las estructuras. En este sentido la física no es una ciencia de la materia, sino más bien una ciencia de las estructuras. Este punto de vista se llama filosofía estructuralista de la física. Heller no sólo la ha desarrollado en sus artículos filosóficos, sino que ha tratado de hacer ciencia y enseñarla en el espíritu de esta filosofía” (Heller, Reflexions on Key Books and Publications, templetonprize.org)

Vemos aquí con claridad meridiana el punto de vista que nos permite valorar la naturaleza y el sentido del pensamiento físico-filosófico de Heller: su análisis y entendimiento de las teorías físicas sobre la materia y el universo es siempre una reflexión sobre los modelos matemáticos aplicados para ofrecer una visión ontológica de la realidad. Este enfoque estructuralista de las teorías científicas no es original de Heller, puesto que tiene ya una larga historia en epistemología de la ciencia. Recordemos al empirio criticismo, al mismo Pierre Duhem o a Poincaré, o al Wolfgang Stegmüller en los años setenta. Pero es un enfoque asimilado por Heller que ilumina su forma de pensar los problemas filosóficos de la física.

Sus comienzos estudiando ante todo la teoría de la relatividad le permiten acceder a un ejemplo de estructuralismo: la relatividad de Einstein identificada con las geometrías riemanianas que permiten “encajar” el mundo y describirlo. Impulsado por la lógica matemática de los modelos relativistas se introduce Heller en el estudio de las singularidades (anticipadas en la forma matemática del modelo relativista). Pero cuando la razón llega a los límites de la era de Plank y pretende cruzar el umbral de Plank en tiempo y en espacio (10 -33 cm), entrando en los límites originarios de la singularidad en que se produjo el big bang, se plantea la pregunta por el tipo de situación real en que todo esto fue posible. Y preguntar por una “situación real” es, en física, preguntar por los modelos matemáticos (estructurales) que nos permitirían entenderla.

Modelos matemáticos para el origen del universo

La cuestión es, pues, el tipo de situación física dada en la era de Plank, de la que emergió nuestro mundo real. Este, tal como es accesible por nosotros ahora responde, por una parte, a la mecánica clásico-relativista (macrocosmos) encuadrada en un modelo matemático geométrico riemaniano, pero, por otra parte, a la mecánica cuántica (microcosmos) encuadrada en un modelo matemático no geométrico (espacio de Hilbert), con rasgos preferentemente estadísticos y probabilísticos. En la física ordinaria relatividad y mecánica cuántica han convivido en paralelo como dimensiones explicativas correctas de la realidad física, macroscópica una y microfísica la otra.

Pero al entrar en la era de Plank lo relativista y lo cuántico deberían confundirse ya que no existiría una realidad física susceptible de ser conocida por estos dos enfoques diferenciados. La teoría física unitaria capaz de responder, por tanto, a la situación de la era de Plank debería ser cuántico-relativista; de ahí que la investigación en torno a la “gravedad-cuántica” sea hoy de gran importancia. El problema de esta coincidencia cuántico-relativista, como observa Heller, es que el modelo matemático de la relatividad es geométrico y el de lo cuántico no. De ahí la dificultad para llegar a la concepción unitaria entre modelos matemáticos no afines, relativistas y cuánticos.

De hecho, entre los teóricos de la relatividad se han propuesto diversas formas de explicar la naturaleza geométrica de la “singularidad” (físicamente el big bang) y el nacimiento del espacio-tiempo relativista hasta salir de la era de Plank.  Heller analiza con precisión las diferentes propuestas teóricas. No hemos visto que estudie con amplitud la teoría de supercuerdas (que sin duda habrá hecho en otros lugares de su extensa obra). Pero debemos recordar que la Magic-Theory es también una especulación matemático formal para explicar, en función de sus once dimensiones o variables, cómo habría emergido nuestro mundo espacio-temporal a través de la era de Plank.

Aquí es donde podemos encuadrar la idea fundamental que ha sido aportada por Heller, una idea evidentemente especulativa (como también lo son las supercuerdas). Es la propuesta de que en la era de Plank lo relativista y lo cuántico podrían coincidir y ser entendidos desde un nivel de abstracción superior representado por el modelo matemático de una “geometría no conmutativa”. Esta nueva geometría – construida recientemente por algunos autores – no sería espacio-temporal, sino un espacio que no tendría ni puntos ni segundos, pero permitiría, según Heller, derivar tanto el espacio-tiempo clásico-relativista como la forma especial de espacio-tiempo del mundo cuántico.

Especulación metafísico-teológica desde la cosmología

La realidad primordial modelizada por esta “geometría no conmutativa” sería, por tanto, no local, no temporal, al margen del espacio-tiempo que conocemos, pero no estática, sino dinámica. Habría diferentes estados y operadores entre unos y otros estados, pero sin espacio-tiempo; es decir, en una especie de simultaneidad “superpuesta”. En alguna manera, en esa realidad primordial en que se resolverían los mundos clásico-relativista y cuántico, modelizada por la “geometría no conmutativa”, tendrían vigencia muchas de las propiedades cuánticas a las que ahora tenemos acceso experimental mediante un conjunto de “observables”.

Es evidente que esto le gusta a Heller, ya que como teólogo y entrando en un momento de especulación de “segundo orden”, este modelo parece sugerir unos ciertos paralelos con la idea de un Dios más allá del espacio-tiempo y, sin embargo, dinámico. Este Dios no sería “eterno” (o sea, con tiempo sin fin), sino simplemente otra cosa distinta, no temporal, más allá del espacio-tiempo, donde privaría la superposición de estados y la simultaneidad.

Por otra parte, la idea de Dios sugerida por esta “geometría no conmutativa” le sirve a Heller para discutir algunos de los principios de la teología del proceso (Whitehead). A saber, su idea de Dios como un Demiurgo no creador y sometido al espacio-tiempo del mundo real clásico. Pero para Heller es erróneo exigir que Dios debiera ser espacio-temporal para poder ser un Dios dinámico y vivo, conectado con los sucesos del mundo. El modelo de geometría no conmutativa permite concebir un tipo de realidad fuera del espacio-tiempo pero, sin embargo, dinámica. En este sentido el modelo propuesto por Heller respondería más a la idea tradicional de un Dios transcendente que, por otra parte, es el origen creador, el fundamento del ser, del que surge el espacio-tiempo del mundo creado.

No debemos olvidar que hay otro aspecto especulativo acerca de los orígenes y fundamento último de la realidad física. Hablamos de una “singularidad” (en el marco del modelo matemático de la relatividad) que se traduciría en un big Bang real sucedido (como evento físico). Pero, ¿qué hubo antes del big Bang? Hoy en día está abierta la especulación de que la singularidad de nuestro universo fuera una de las infinitas singularidades producidas en un meta-espacio o universo fundamental eterno constituido quizá por el vacío cuántico, por un mar de energía, por un “orden implícito” de Bohm, por un “éter primordial” (aunque no en sentido newtoniano) del que fueran generándose infinitos “multiversos”. En cada uno de estos el universo emergido respondería a un juego de valores en correspondencia con la estructura de variables concebida, también con métodos matemático-especulativos, por la teoría de supercuerdas.

Heller obviamente no es partidario de estas especulaciones sobre multiversos y teoría de cuerdas. Él mismo nos propone una especulación alternativa que le parece más verosímil y, a su entender, más acorde con la teología: la especulación sobre un universo que, al ir hacia sus fundamentos primordiales, se transforma en una dimensión no espacio-temporal que acabaría conectando, más allá de las posibles sigularidades geométricas y del big Bang, con la realidad transcendente de un Dios a-temporal.

Geometría no conmutativa para una filosofía teísta

Veamos cómo expone Heller sus propios conceptos.

“Podríamos especular que la geometría no conmutativa no es un instrumento artificial usado en correspondencia con las singularidades clásicas en la relatividad general, sino más bien algo que refleja la estructura de la era de la gravedad cuántica. El hecho de que los operadores en un espacio de Hilbert (que son los típicos objetos matemáticos de la mecánica cuántica) responden a la verdadera esencia de una descripción no conmutativa de las singularidades podría sugerir que las singularidades “tienen un cierto conocimiento” sobre los efectos cuánticos. La hipótesis tentadora es que por debajo del umbral de Plank existe la era de gravedad cuántica que está modelizada por una geometría no conmutativa y, en consecuencia, es absolutamente no-local. En esta era no hay ningún espacio y tiempo en su significado usual. Sólo cuando el universo pasa el umbral de Plank se produce una “fase de transición” a la geometría conmutativa, y en esta transición emerge el espacio-tiempo ordinario juntamente con sus fronteras o límites singulares (singularidades)” (Creative Tension, 92-93).

“Las singularidades se forman en el proceso de transición por el umbral de Plank al emerger el espacio-tiempo desde una geometría no conmutativa. Este proceso podría explicarse como sigue. Normalmente pensamos en la era de Plank como algo escondido en la prehistoria del universo cuando su escala típica era del orden de 10-33 cm. Sin embargo, la era de Plank puede verse precisamente ahora si ahondamos más y más en la estructura del mundo hasta que alcanzamos el umbral de 10-33 cm. Al cruzar este umbral nos hallaríamos en el “estrato” de Plank con su régimen no conmutativo. En este nivel fundamental debajo de la escala de Plank todos los estados discurren por igual y no hay distinción alguna entre estados singulares y no singulares. Sólo el observador macroscópico, situado en el espacio-tiempo (y por ello más allá del umbral de Plank), puede decir que su universo comenzó en una singularidad en un finito pasado, y posiblemente se resolverá en una singularidad final en su finito futuro” (Creative Tension, 93).

“Todos los fenómenos no-locales tienen su explicación natural en el punto de vista no conmutativo. Por ser el nivel fundamental totalmente no-local no es de extrañar que ciertos fenómenos cuánticos (tales como el tipo de experimento EPR) que están producidos en este nivel muestren efectos no-locales; son como la punta del iceberg de esta “no-conmutatividad no-local” que se ha mantenido a pesar de la fase de transición a la física ordinaria.

Para explicar el “horizon problem” [el hecho astrofísico de que partes muy distantes del universo sin contacto físico alguno presentan ecatamente los mismos valores de ciertos parámetros] podríamos tomar otra perspectiva y mirar la “no conmutatividad fundamental” como situada “en el principio”, en la era pre-Plank. En conformidad con nuestra hipótesis, esta época era totalmente global; no es extraño, por tanto, que cuando el universo estaba atravesando el umbral de Plank preservara ciertas características globales también en aquellos lugares que nunca (después del umbral de Plank) habían interactuado causalmente entre ellos” (Creative Tension, 115).

La reflexión especulativa de “segundo orden” (la de “primer orden” sería la sólo científica) es en Heller la filosófico-metafísica-teológica. Es aquí donde la lógica de su hipótesis explicativa de la geometría no conmutativa le lleva a ciertas reinterpretaciones de temas clásicos de la filosofía-teología, como son: la idea del tiempo –o mejor del no espacio-tiempo – en Dios; la aplicación de esto a la idea tradicional de “creación” (creación continua y “desde la eternidad”, posibilidad prevista por Santo Tomás); el concepto de causalidad y también de “causa primera”; la forma de entender cómo el azar, la probabilidad y la estadística pueden entenderse como elementos del diseño creativo de una divinidad más allá del espacio-tiempo; los temas clásicos de la omnipotencia y la omnisciencia divina en discusión con la filosofía-teología del proceso (Whitehead), así como la temática clásica sobre el sentido de la “acción de Dios en el mundo” …

Ensu “statement” ante el Premio Templeton nos dice Heller:

“Al contemplar el universo se impone una pregunta: ¿necesita el universo tener una causa? Es claro que las explicaciones causales son una parte vital del método científico. Variados procesos en el universo pueden ser expuestos como una sucesión de estados, de tal manera que el estado precedente es causa del que le sucede. Si observamos con más profundidad estos procesos vemos que hay siempre una ley dinámica que prescribe cómo un estado debe producir el otro. Pero las leyes dinámicas se expresan en forma de ecuaciones matemáticas y si preguntamos acerca de la causa del universo deberíamos preguntar acerca de la causa de las leyes matemáticas. Al hacerlo así nos retrotraemos a la gran huella del Dios que piensa el universo. La pregunta sobre la última causalidad se traslada a otra de las preguntas de Leibniz: ¿por qué hay algo y no más bien nada? (en sus “Principles of Nature and Grace”). Al plantear esta pregunta no estamos preguntando sobre una causa similar a las otras causas. Preguntamos por la raíz de todas las posibles causas”.

Alleer este texto (y otros similares de Heller) se tiene la impresión de que Heller admite el enfoque de la metafísica tomista clásica: la explicación del universo exige una causa primera no mundana y necesaria, sólo atribuible a Dios, ya que al mundo no puede atribuírsele la necesidad. Sólo Dios – y no el universo – puede ser entendido como “causa raíz”, como fundamento del ser, es decir, como ser necesario: sólo Dios puede ser necesario.

Haciendo de abogado del diablo nos atreveríamos, sin embargo, a hacer algunas observaciones. 1) La ciencia – y también la razón filosófica – comienzan a pensar desde un mundo empírico fáctico y se encamina a conocer su suficiencia para ser real, tal como se presenta (la expectativa de la ciencia y de la razón sería, de principio, que el sistema real que vemos fuera auto-suficiente). 2) El problema de la ciencia/razón es precisamente que es enigmático cómo entender esta suficiencia: atribuirla al puro mundo sin Dios (ateísmo) o a un Dios que se entiende como realidad transcendente al universo (teísmo). 3) Tanto si atribuyéramos la suficiencia al universo o a Dios, en ambos casos, deberíamos atribuirle eo ipso la necesidad. Este sería el enfoque propio de la ciencia.

En otras palabras, la necesidad es algo que debemos postular, bien del universo, bien de Dios, según a quien atribuyéramos la suficiencia de la realidad. Pero ni en un caso ni en otro podemos entender por qué su “ontología” lo hace “necesario”. Volviendo a la pregunta de Leibniz, que Heller menciona en el texto anterior, no podemos saber por qué el universo existe o más bien no existe, ni por qué Dios existe o más bien no existe. Lo único que puede hacer la razón, y la ciencia, es tratar de conocer dónde se funda la suficiencia del universo que de hecho existe y nos contiene y, eo ipso, atribuirle la necesidad.

Esto mismo es lo que dice Leo Smolin – refiriéndose a la frase de Leibniz “¿por qué hay algo y no más bien nada?” – en un texto citado por el mismo Heller: “No entiendo, en realidad, cómo la ciencia, por mucho que pueda progresar, pudiera llevarnos a entender preguntas de esta naturaleza. En último término quizá debiera quedar un lugar para el misticismo. Pero misticismo no es metafísica y esto es sólo lo que yo pretendo eliminar” (Creative Tension, 160).

Pensemosque, si sólo a Dios pudiera la razón atribuirle la necesidad, entonces la existencia de Dios sería racionalmente segura (o sea, de “certeza metafísica” como decía la escolástica tomista). El ateísmo no sería viable para la razón. ¿Es esto lo que piensa Heller? La verdad es que parece moverse en una cierta ambivalencia. Por una parte, hay textos como el último citado. Pero, por otra nos dice también que la gran aportación de la ciencia a la teología es habernos hecho entender que el universo es un Misterio. Y en esto último estamos de acuerdo con Heller.

Unmisterio que algunos intentar clarificar con hipótesis ateístas libremente asumidas. Pero un misterio también susceptible de que a otros, como Heller, les sugiera hipótesis y especulaciones posibles, libremente asumidas, que muestran la verosimilitud de la hipótesis de que fuera creado por ser divino personal, fundamento del ser.

Yoko Ono no pudo impedir el uso del tema “Imagina”

Yoko Ono no pudo impedir el uso del tema “Imagina”

NUEVA YORK (Reuters) — Los hijos de John Lennon y su viuda Yoko Ono perdieron esta semana una batalla para impedir el uso de la canción “Imagina” en el documental Expelled: fío intelligence allowed.

yoko onoOno, su hijo Sean Ono Lennon, y Julián Lennon, hijo del primer matrimonio de John Lennon, junto con la compañía EMI Blackwood Music Inc, presentaron en abril una demanda en la Corte Federal de Manhattan buscando impedir que los cineastas y sus distribuidores siguieran empleando esa famosa canción en su cinta.

Alegaron que el filme, que muestra una presunta discriminación en contra de científicos y profesores que apoyan el llamado diseño inteligente como una alternativa a la teoría de la evolución de Darwin, emplea la canción sin su permiso.

Pero el lunes, el juez de distrito Sidney Stein falló a favor de los cineastas basado en la doctrina del “uso legitimo”.

“Esa doctrina estipula que el uso legítimo de un trabajo que cuenta con derechos de autor con propósitos de crítica y de realizar comentarios no es una infracción a la regla”, explicó el juez.

YOKO y los hijos de Lennon perdieron la batalla legal.

El documental es protagonizado por Ben Stein actor, comediante y ex escritor de discursos del presidente Richard Nixon.

La demanda, que realizaba un reclamo por daños no especificados, nombra a los productores y distribuidores del filme Premise Media Corporation, C&S Production LP y Rocky Mountain Pictures.

Lennon grabó Imagina en 1971 y en 2004, la revista “Ro-lling Stone” la colocó en el ter¬cer puesto en su lista de las mejores 500 canciones de todos los tiempos, según la demanda.

Jagger y sus poemas. El vocalista de la banda británica Rolling Stones, Mick Jagger, se negó a ceder los derechos de varios poemas del poeta gales Dy-lan Thomas para que fueran utilizados en una película sobre la vida del autor.

Jagger rechazó el pedido del director John Maybury para utilizar dichos poemas en la película The edge oflove, que ñañara la vida del autor de Retrato del artista cachorro.

El líder de los Stones posee los derechos de varios poemas y obras teatrales del poeta nacido en Swansea, y se negó a darle a Maybury el permiso para reproducirlos en su filme, debido a que él mismo planea rodar su propia versión sobre la vida de Thomas.

“Tuvimos acceso a algunos poemas. Desafortunadamente, Mick Jagger posee los derechos de muchos otros y él tiene su propio proyecto sobre Dylan Thomas”, declaró Maybury a la prensa británica.

“En partes de nuestra película habíamos usado secciones de (el poema) Map oflove, pero tuvimos que retirarlas debido a que Mick amenazó con demandarnos si las dejábamos”, concluyó.

La nueva provincia.

Gauchito Giles

Gauchito Giles

Esto es un extarcto de un artículo titulado Paganismo y catolicismo ‘‘Religiosidad popular’’, donde Ignacio Di Toma Mues, director del periódico EL BARRIO VILLA PUEYRREDON, entrevista al Padre Fernando Parodi, párroco de la Iglesia CRISTO REY.

Padre Fernando Parodi, párroco de la Iglesia CRISTO REY e
Ignacio Di Toma Mues, director del periódico EL BARRIO VILLA PUEYRREDON

Miles de fieles, día a día, año tras año, le rinden culto a los poderes milagrosos del Gauchito Gil; de la Difunta Correa; de la Madre María; de Pancho Sierra y de otros tantos personajes envueltos en la mística y la leyenda. Y también están los incondicionales peregrinos a los santuarios de San Cayetano; la Virgen de Luján; de San Nicolás; de la desatanudos… que piden y esperan, que agradecen y tributan. Los unos y los otros, muchas veces, tienen el mismo rostro, y alternan su expresión de fe entre los ritos paganos y la liturgia católica

La religiosidad popular, de alguna manera, es la forma que el núcleo más esencial del pueblo, que son los pobres, tiene para vivir y expresar su fe, y que va por otro canal. Si bien se reconocen como parte del pueblo de Dios, no tienen una participación tan activa dentro de las estructuras más oficiales de la Iglesia.

Tomemos el caso del Gauchito Gil: un desertor de las fuerzas federales correntinas, que robaba ganado y lo compartía con los campesinos, fue apresado, colgado y degollado el 8 de enero de 1878. Hoy, todos los 8 de enero, más de 100 mil personas se dirigen al lugar donde fue ejecutado. Los deportistas dejan sus trofeos; los músicos sus instrumentos y hasta los que cambian de auto dejan la patente del viejo

En cada manifestación de religiosidad popular, matizada con la cultura propia de cada lugar, pareciera que la gente va en forma masiva, y a la vez pasiva, a pedir o agradecer.

Asi lo  explica el filósofo argentino Ladislao Vadas, desde un correcto punto  de vista antropológico.

«…pero si el creyente reza a la Virgen y a los santos de toda laya, en lugar de dirigirse directamente al Dios Unico, se convierte en un politeísta en la práctica, aunque en teoria la iglesia sostenga lo contario. El catolicismo es un politeísmo perfecto en la práctica,porque se adora y se reza al dios Padre, al dios Hijo, al dios Espíritu Santo, a la diosa Virgen María y a todos los santos cual diositos menores, y nadie me puede contradecir es este aspecto de las creencias desde el punto de vista antropológico.»[1]

Pero se cree más en el Gauchito que en el cura del pueblo….!

Ver Video del Gauchito Giles

 

Notas

1. Ladislao Vadas , ¿Dios creo al hombre o el hombre creó a Dios?, editorial reflexiones, Buenos Aires,p.143-144

Fuente:Paganismo y catolicismo ‘‘Religiosidad popular’’,

 

Obama: ”Haré todo lo posible por evitar que Irán obtenga armas nucleares”

Obama: ”Haré todo lo posible por evitar que Irán obtenga armas nucleares”

EFE
WASHINGTON

El senador demócrata Barack Obama ha afirmado hoy que Irán representa una amenaza “seria y real” para Israel y todo Oriente Medio, y ha asegurado que de lograr la presidencia de EEUU hará “todo lo posible” por impedir que obtenga armas nucleares.

“El peligro de Irán es serio, es real y mi objetivo será eliminar esa amenaza”, ha explicado el senador durante la conferencia anual del poderoso grupo de presión pro-israelí Comité de Asuntos Públicos Estadounidense-Israelí (AIPAC).

Obama, que se aseguró la pasada noche la candidatura presidencial demócrata, ha sido recibido hoy con una larga ovación por parte de los 7.000 asistentes a la conferencia del AIPAC en la capital estadounidense. “Haré todo lo posible por evitar que Irán obtenga armas nucleares, todo lo que esté en mis manos […], todo”, ha repetido en medio de los prolongados aplausos de los asistentes.

Retirada de las tropas de Irak

Obama ha destacado que la guerra en Irak ha alentado el extremismo en Irán y ha expresado su intención de perseguir una diplomacia contundente para reducir la amenaza planteada por el país.

“El senador [republicano John] McCain […] critica mi voluntad de perseguir una diplomacia sólida”, ha afirmado Obama, quien ha añadido que su rival por la presidencia sostiene que la guerra en Irak ha puesto a Irán de rodillas, algo que aseguró que no es cierto.

“Irán ha reforzado su posición. Irán está ahora enriqueciendo uranio. Su apoyo al terrorismo y las amenazas a Israel han aumentado”, ha precisado, para añadir que se resiste a continuar con una política que ha hecho que Israel y EEUU estén menos seguros.

Asimismo, ha dicho que de llegar a la presidencia apostará primero por la retirada militar de Irak y por iniciar conversaciones diplomáticas con el “líder iraní apropiado” que tendrían lugar cuándo y dónde él lo decida y “solo si” el encuentro beneficia los intereses de EEUU.

Promete un acuerdo de paz en Israel

También ha adelantado que ofrecerá a Irán una opción clara: la de abandonar su peligroso plan nuclear, su respaldo al terrorismo y las amenazas a Israel, a cambio de lo cual el país obtendría considerables incentivos, incluida la eliminación de las sanciones y la integración económica y política con la comunidad internacional.

Ha mantenido que si Irán rechaza la oferta, la comunidad internacional tendrá claro que el régimen iraní es “culpable de su propio aislamiento”. “Eso reforzará nuestra posición con Rusia y China cuando insistamos en sanciones más duras ante el Consejo de Seguridad [de las Naciones Unidas]”, ha afirmado.

Además, ha prometido, que de llegar a la Casa Blanca impulsará de forma decidida un acuerdo de paz en la región. “Como presidente trabajaré para ayudar a Israel a conseguir el objetivo de que haya dos estados, el estado judío de Israel y un estado palestino, que vivan en paz y seguridad”, ha mantenido.

Fuente:

http://www.elperiodico.com/default.asp?idpublicacio_PK=46&idioma=CAS&idnoticia_PK=515632&idseccio_PK=1007

Anteriores Entradas antiguas